钟源波，单爱军，王 进，柳勋法

随着人口老龄化，老年人胸部损伤的发病率有所升高。老年人各器官功能老化、机体抵抗力差，其救治方法也有其特殊性[1]。为探索老年人胸部损伤的临床特点与救治策略，按我院实施急诊一站式综合救治模式的起始点(2010年6月)为时间临界点，采用“前”-“后”对照方法，回顾性分析我院急诊科于2008年6月～2010年6月收治的老年人胸部损伤患者64例(组1)和2011年12月～2013年12月收治的79例(组2)，分析老年人胸部损伤的临床特点，了解急诊一站式综合救治模式对于老年人胸部损伤救治的效果。现报告如下。

资料与方法

1 研究对象

老年人定义年龄≥60岁。2008年6月～2010年6月深圳市人民医院急诊科收治的胸部损伤或以胸部损伤为主的多发伤老年患者共64例(组1)，男性42例，女性22例； 平均年龄(67.6±5.2)岁。2011年12月～2013年12月收治的胸部损伤或以胸部损伤为主的多发伤老年人患者共79例，男性51例,女性28例； 平均年龄(67.4±5.1)岁，见表1。两组患者损伤严重度评分(ISS)均≥15 分。各年龄段患者数分布见表2。所有病例均分别依靠病史、体格检查、血气分析、X线片、CT、B超、胸腔穿刺确诊。

2 研究方法

2.1纳入标准 (1) 年龄≥60岁； (2) 胸部创伤或以胸部创伤为主的多发伤； (3) ISS≥15 分。

2.2排除标准 (1) 创伤性猝死； (2) 入院后30min内发生死亡； (3) 合并严重冠心病、心力衰竭等基础疾病； (4) 对于组2，治疗中转出急诊的患者； (5) 家属不配合诊治或放弃治疗的病例。

2.3资料收集 根据住院病历资料，收集患者性别、年龄、致伤原因、伤情分类、合并伤、并发症情况、手术和其他干预方式、ICU住院时间、总住院时间、住院费用、是否死亡、死亡原因及时间。其中并发症主要包括： 感染(脓毒症、肺部感染、泌尿系感染等)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)。通过对比两组患者临床资料，分析老年人胸部损伤临床特点，总结急诊一站式创伤救治中心对老年人胸部损伤的救治效果。

3 治疗方法

3.1基本复苏程序 两组患者均采用相同复苏程序： (1) 评估： 按CRASH程序[2]检查，根据ISS评判严重程度，ISS≥15 分者进入急诊绿色通道，快速应急响应，加强监护。(2) 呼吸循环维持：对于循环呼吸不稳定者，按VIPCO程序，予循环维持、气道开放、机械通气、氧疗、抗休克[3]，积极防治“死亡三联征”： 室温设定30℃以上； 去除湿染衣物、擦干身体、加热毛毯覆盖； 液体经加热输液泵输入； 直肠内置温度传感器监测体温并将目标体温设定在36.0～37.5℃； 建立静脉通路、补液，按浓缩红细胞(PRBC)和新鲜冰冻血浆(FFP)1：1的比例输血， 在4h内首先输注2～4U PRBC，再输注400～800ml FFP，此方案循环重复进行，直至血红蛋白(HB)达到70～90g/L，对于DIC患者监测下使用低分子肝素钙[4]； 针对pH值<7.2的患者，予5%碳酸氢钠溶液纠酸，2～4h监测1次床边血气，目标pH值为7.35～7.45； 清除气道，必要时插管或气切或纤支镜清理气道，高流量供氧； ARDS者予辅助通气。

3.2两组不同治疗策略 (1) 循环功能维持： 组1患者，对于休克需快速补液患者，采用多静脉通道开放，如确实穿刺困难，则邀请麻醉科或ICU医师会诊后在急诊科置入中心静脉导管，或送手术室、ICU后由专科医师进行。组2患者，由急诊科医师常规行中心静脉置管术，以满足快速补液、加压补液及监测中心静脉压的需要。(2) 呼吸功能维持： 组1患者，气管插管由我科向麻醉科发会诊请求后，再由麻醉科医师完成并按压呼吸球囊送手术室或医院综合ICU后接呼吸机辅助通气，呼吸机参数由麻醉科或ICU医生调整，对需实施气管切开的患者，则必须邀请耳鼻喉科医师进行会诊后，转至医院综合手术室完成气管切开手术。组2患者，可在急诊抢救室由急诊科医师快速进行气管插管或气管切开操作，在急诊室即可接呼吸机辅助通气，根据病情由我科医师自主调整呼吸机参数。(3) 对症操作： 组2病例存在单纯肋骨骨折或无胸壁软化的多发肋骨骨折，由我科医师行胸板外贴固定； 对多发肋骨骨折伴胸壁软化、连枷胸者，予局部加垫后胸带包扎； 组1病例则邀请胸外科会诊由该科处理。组2患者如出现严重肺不张、肺水肿或肺部感染，可由我科医师自主予以纤支镜吸痰，而组1在收入胸外科、ICU或其它专科后，需要向呼吸科发出会诊后，才能完成纤支镜吸痰。组2胸腔穿刺或腹腔穿刺均可在急诊科内由急诊科医师完成，而组1则在请相关专科会诊后，才能进行。(4) 辅助检查： 对于组2，我院急诊科设有急诊检验科、急诊影像科及超声科，包括实验室检查(血常规、凝血功能、血型、血电解质、血糖、血气分析)、床边超声、心电图、X线检查以及CT在内的急诊辅助检查项目均可在急诊科科内完成，不需要外出检查。而组1患者的实验室、超声、X线及CT检查则分别送至相应的中心检验科、超声科、影像科及CT室完成。(5) 手术及监护管理： 对于组2患者，我院急诊科建立了一支有胸外科、神经外科、腹部外科及骨科专职医师队伍，开放急诊病房及急诊ICU。并实施包括胸外伤在内严重外伤患者的急诊绿色通道。患者在进行循环维护和呼吸重建的同时，直接送急诊手术室完成急诊开胸探查术，及时进行止血、减压、外固定等损害控制性手术。同时，合并存在的颅脑、腹部损伤及严重骨折均可同时由我科相应的神经、腹部外科及骨科专职医师在急诊手术室完成，如果我科在术中独立处理上确有困难的，再术中邀请亚专科手术台上会诊。而组1患者，由胸外科专科医师会诊后，如需要手术，则送至中心手术室进行，如合并存在其他专科情况，需另外再由胸科医师请求相应专科会诊。组2患者，手术完毕后，即送急诊ICU行重症监护治疗； 不需手术治疗的或仅需胸腔闭式引流的患者，一旦在急诊抢救室完成基本复苏救治工作后，视其情况转至急诊ICU或急诊病房进行治疗。而组1患者术后或接诊后送至中心ICU监护治疗，胸科情况由胸外科负责，其它生命体征情况则由ICU医师负责。

4 统计学方法

有关数值以均数±标准差表示； 计量资料之间比较采用t检验； 计数资料之间比较采用卡方检验。所有统计运算均采用SPSS 13.0软件进行，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 损伤特点

两组患者的性别构成比、年龄、致伤原因及合并伤之间未见统计学差异(表1)。老年人胸部损伤以男性多见，占60%以上。高发年龄段为60～69岁，达60%(表2)，患者平均年龄67岁(表1)。致伤原因： 两组交通事故伤所占比例最多(41.8%～42.2%)，其次为摔伤(38.0%～39.1%)，两种致伤原因占患者总数80%以上,而打架斗殴伤及其他致伤因素较少。合并伤分析显示，老年胸部损伤患者最常合并存在脊柱四肢或骨盆骨折(32.8%，47/143)，其次为腹部损伤(23.8%，34/143)和颅脑损伤(20.3%，29/143)。本组病例中合并2处或2处以上严重器官损伤比例约17%。如表1所示。两组入院时ISS评分未见统计学差异，值得注意的是，两组患者入院时ISS 35分，表示患者创伤程度较重。如表2所示，随着年龄的增加，ISS评分有轻微的增加趋势，但3组年龄间并未见统计学差异(P>0.05)。死亡率随着患者年龄的上升显著增加(P=0.000)。

两组患者的伤情分类、并发症及合并疾病分布未见统计学差异(P>0.05)。伤情分类中以闭合性胸部损伤为主。胸部损伤中，肋骨骨折发生率90.9%，其中多根多处肋骨骨折发生率为69.2%，双侧肋骨骨折59.4%，肺挫伤发生率94.4%，血气胸发生率86.7%。并发症分析显示，休克、ARDS及肺部感染发生率分别为39.9%、28.0%和80.4%。本组患者中绝大多数存在高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠心病等合并疾病，见表3。

2 治疗结果比较

表4显示，两组患者在入院时存在休克的比例未见统计学差异(P>0.05)。在急诊一站式综合救治模式下，经过快速循环维护与呼吸重建后，组2入院1h内休克纠正率明显高于组1。伤后1h内实施决策性治疗患者的比例明显增高。自入院至开始决策性治疗的时间明显缩短。亚专科会诊次数、会诊完成所需时间、核心检查时间、致残率(出院时GCS评分<8分患者例数)、ICU住院时间、平均住院时间、平均住院费用均明显下降(P<0.01)。

本研究中采用急诊一站式综合救治模式后，79例平均ISS评分为35.4±5.6，死亡14例，死亡率为17.7%，显著低于组1(43.8%)(P<0.01)。根据死亡病例的病因及时间分布数据显示(见表5)，组2较组1减少的死亡患者例数主要集中在伤后24h内的因休克或DIC致死(P<0.05)，而其它致死因素在两组间未见差异。可见急诊一站式综合救治模式主要通过缩短救治时间、快速纠正休克及快速实施损害控制性手术等一系列措施，避免或尽早纠正患者可能出现的“死亡三联征”，从而提高伤者早期复苏成功率。

表1 两组患者一般资料及入院时临床特征

*P>0.05

表2 两组患者年龄段病例分布

*线性趋势检验

表3 两组患者伤情分类、并发症和合并症比较[n(%)]

*P>0.05

表4 两组患者结果与预后比较

*P<0.01

表5 两组患者死亡例数、原因及时间分布(例，%)

*P<0.05

讨 论

1 老年人胸部损伤临床特点

本研究显示老年人胸部损伤平均年龄为(67.4±5.1)岁，男性居多，与日本研究[5]结果一致。他们认为，60～70岁的男性胸部损伤发病率最高，可能与此年龄段男性更多参与社会活动有关[6]。本研究发现以交通事故伤为首要致伤原因，摔伤为次要原因，主要与老年人身体机能老化、反应欠灵活等多种因素有关[5]。与国外观察不同： 土耳其一项研究报道59%归因于摔伤，交通事故伤占24.1%，日本早期研究发现摔伤占60%，交通伤为16.7%； Iwata等[5]针对日本大阪的研究发现摔伤占40%，交通伤占24%。而在我国城市创伤中，一旦交通事故伤发生，往往伤者伤势严重，预后差。本研究显示老年人胸部损伤入院时ISS平均为35.4可以证实这一点。合并伤分析也显示，不合并其他器官损伤的单纯胸部损伤仅占17.8%，老年组合并伤的比例大，且往往存在多器官多部位损伤，救治难度增大，应采取更加积极的多学科协作模式救治。本研究显示，随着年龄的增长，老年胸部损伤的死亡率显著增加(P=0.000)，考虑年龄是评估胸部损伤预后的重要参考指标。

老年人以闭合性胸部损伤为主，与其他报道一致(60%～77.2%)[6-7]。老年人肋骨骨折、多根多处肋骨骨折、双侧肋骨骨折、血气胸及肺挫伤发生率较高，目前认为，老年人常合并骨质疏松症、肋骨钙化，脆性增大，易发生多根多处肋骨骨折[1]，从而增加血气胸发生率。老年组患者休克、ARDS和肺部感染等并发症发生率高，不仅与老年组患者本身病情重有关，还主要与老年人心肺功能减弱及机体耐受力下降等有关[8]，因此，对于老年患者要采取更加积极、快速、特殊的救治策略。与此同时，老年人常合并各种基础疾病，如慢阻肺、冠心病、糖尿病、高血压病、肾病等，胸部损伤可能诱发或加重原有疾病，以致病情恶化迅速，死亡率高，因此积极治疗胸伤的同时，高度重视基础疾病的控制。

2 急诊一站式综合救治模式对于老年人胸部损伤的救治

本研究中的老年人胸部损伤入院时ISS评分为35.4，这一结果高于Inci的研究(中位ISS评分23分)。研究认为，ISS与GCS评分高低是衡量胸部损伤预后的最关键因素[6]，也是生存时间和住院时间的重要衡量因素[9]，Mefire等[6]的研究中入院平均ISS 16.39，对应死亡率为7.6%； Inci研究对象入院平均ISS为23分，对应死亡率为23.8%，但ISS>25分的患者则死亡率达70%。但在本研究中发现，老年胸部损伤患者入院平均ISS>35，但总体死亡率仅17.7%，相对应的ISS评分时的死亡率小于前两者研究。主要原因考虑为本院急诊科采用一站式急诊中心模式救治创伤患者。我院急诊科自2010年实行综合急诊一站式救治模式以后，成立以院前急救、抢救室、急诊病房、急诊手术室、急诊重症监护室的一站式体系，针对老年组患者常常发生多发伤，伤势复杂，病情重，且常合并多种基础疾病，机体抵抗力差，易发生感染、DIC、休克及ARDS等多种并发症，治疗时可快速置入中心静脉、气管插管，快速大量补液、呼吸机辅助通气，监测中心静脉压、血气分析，调整补液量、呼吸机参数，床旁监测血气分析，随时跟进抢救效果，积极避免“死亡三联征”的出现，及早纠正休克[10]。由表4可见，在急诊一站式综合救治模式下，1h内休克纠正率明显增高； 伤后1h内实施决策性治疗患者的比例明显增高； 自入院至开始决策性治疗的时间明显缩短； 亚专科会诊次数、会诊完成所需时间、核心检查时间、致残率、ICU住院时间、平均住院时间、平均住院费用均明显下降(P<0.01)。另外，对于血气胸患者床边快速予胸腔闭式引流术。这一系列措施快速保证了基本的维护循环与重建呼吸。同时，对于需要急诊剖胸探查的患者，一边进行循环和呼吸功能支持维护，同时快速送入急诊手术室准备剖胸探查手术，多学科协作小组成员根据病情同时介入进行损害控制性手术，尽力避免联合伤的叠加效应[11]，大大缩短了抢救时间，可以将平均救治复苏时间控制在严重创伤“黄金1小时”的时间窗以内，保证了抢救效率。

进一步分析死亡病例的病因及时间分布数据可以发现，急诊一站式综合救治模式主要通过降低伤后24h内的因休克或因DIC导致的死亡率，从而改善总体死亡率，由此可见，急诊一站式综合救治模式主要通过缩短救治时间、快速纠正休克及快速实施损伤控制性手术等一系列措施，避免或尽早纠正患者可能出现的“死亡三联征”，从而提高伤者早期复苏成功率。

本研究结果认为老年人胸部损伤仍是多发伤的救治难点和重点，老年人胸部损伤病情重，应强调抢救及时和损害控制性手术，我们认为老年人胸部损伤如有手术指征且无明确的禁忌证时，应积极手术，如暂不能手术，也应尽早引流，减少对心肺功能影响[12]。另外，在老年患者开胸探查时，尤其要注意损害控制性手术措施，在迅速切除毁损肺、彻底止血后立即关胸，不必刻意行肋骨内固定[13]，尽量缩短麻醉和手术时间，减少不必要风险[14]。本研究显示，老年胸部损伤死亡最主要是发生于伤后24h内，死因以休克和DIC最主要(85.7%)原因，这与老年人的心肺功能代偿不足和凝血机制缺陷有关，重视和处理这三方面无疑是我们这组病例预后较好的原因。老年胸部损伤的肺部感染率非常高，超过90%[15]。本研究中对于老年患者常规预防应用抗生素积极抗感染治疗，发生感染后，立即更换高级别广谱抗生素，并反复送检痰培养及药敏检查，指导抗生素使用[16]，并在支纤镜下进行排痰，以致无一例因感染导致死亡。

综上所述，近年来在总体胸部损伤患者中老年人比重增大，交通伤为主要原因，这类胸伤的合并伤、合并症、并发症多，伤情重，救治难度较大，死亡率高，需要更积极的救治策略[17]，本研究显示我院一站式创伤急诊救治模式对于老年人胸部损伤的疗效具有明显的优势，值得推广。

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