何亚丽

脓毒症及脓毒性休克是危重患者死亡的主要原因, 也是重症医学科医师面临的难题之一。血液净化为严重脓毒症患者的治疗开辟了新途径。为此, 作者进行了一个随机的对照研究来确定血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过治疗严重脓毒症的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年3月～2013年11月本院重症医学科所有确诊为严重脓毒症的患者进行评估, 选择合格者(n=118), 将其随机分为A、B、C三组；A组(对照组)53例,采用常规治疗, B组(CVVH)49例, 在常规治疗基础上应用连续性静-静脉血液滤过治疗, C组16例(PE+CVVH)常规治疗基础上应用血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过治疗。纳入标准：符合2001年ACCP/SCCM诊断标准［1］；院外治疗时间<12 h；年龄在17～70岁之间。排除标准：怀孕, ICU停留时间短于3 d, 癌症晚期, 长期使用免疫抑制剂及免疫功能低下者, 心力衰竭晚期, 终末期肾损伤, 简化的急性生理功能评分(SAPS II)筛选时高于65分。

1.2 治疗方法 采用股静脉留置直型外延双腔导管作为血管通路, 使用Multi Filtrate急性透析和体外血液治疗机(fresenius medical care)。血滤器采用Fresenius聚砜膜血滤器AV600S, 置换液采用南京军区总医院配方, 前稀释方式输注,置换液速度2 L/h, 血流速200～250 ml/h, 超滤率50～250 ml/h,持续时间≥24 h。在血液滤过前行单重血浆置换(CVVH模式下), 采用Fresenius公司生产的PlasmafluxP2S型血浆分离器, 新鲜冰冻血浆为置换液, 后稀释输注, 总量约40 ml/kg,置换液速度800～1000 ml/h, 血液速150 ml/min。血浆置换时,为预防过敏反应, 上机前予地塞米松及葡萄糖酸钙静脉应用,上机后每30分钟静脉给予1次葡萄糖酸钙。根据患者出血风险的高低, 选择全身抗凝、局部抗凝或无抗凝策略。

1.3 观察指标

1.3.1 主要疗效指标 治疗3 d后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及第28天死亡率。

1.3.2 次要疗效指标 Glasgow评分、心率、血压、尿量、呼吸、氧合指数、血常规、C反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心力衰竭标志物、胱抑素C、肌酐、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白等。……