陈继梅，丁雪芳，许叶虹

(芜湖市第三人民医院 检验科，安徽 芜湖241000)

我国是病毒性肝炎高流行地区，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)是引起慢性肝炎的主要病因，同时由于HBV与HCV具有相同的传播途径，发生同时感染或在某一种感染的基础上重叠另一种病毒感染的现象广泛存在。随着检验水平的提高，乙丙肝重叠感染病例逐渐升高，此类感染对肝病的重症化和治疗困难化有着不可忽视的影响[1]。本研究对HBV和HCV重叠感染者病毒学及血清学指标进行分析，并以HBV、HCV单独感染者为对照，旨在了解重叠感染患者血清学及病毒学指标的特点。

1 材料与方法

1.1标本来源所有病例均来自我院2008年6月-2013年4月间就诊患者。HCV和HBV重叠感染者33例，男19例，女14例，年龄48.67±12.03；单纯HBV感染者60例，男44例，女14例，年龄39.58±16.03；单纯HCV感染者61例，男26例,女35例，年龄51.20±12.19。HBV单纯感染的诊断，根据血清中检测到HBsAg和(或)HBeAg和(或)HBVDNA，血清抗-HCV阴性；HCV单纯感染的诊断，根据血清中检测到HCVRNA和(或)抗-HCV抗体，血清乙肝标志物均为阴性；HBV和HCV合并感染的诊断依据血清存在两种病毒的标志物，其中HBV血清标志物(HBV-M)有一项/一项以上阳性(排除单独抗-HBs抗体病人)。诊断参照2000年中华医学会修订的病毒性肝炎防治方案的临床诊断标准[2]。

1．2试剂和方法

应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测研究对象HBV-M、抗-HCV抗体，试剂由上海科华生物有限公司出品，结果在MK3型酶标仪上测定。实时荧光定量PCR法(FQ-PCR)检测研究对象HBVDNA及HCVRNA，仪器为美国SLAN Real Time PCR Detection System 7300荧光定量检测仪，试剂购自上海科华生物有限公司，以病毒量≥1*103copies/ml为阳性结果。

1．3统计学处理

2 结果

2.1乙丙肝重叠感染组病毒复制情况乙丙肝重叠感染组共33例,病例病毒复制情况如下：其中HBVDNA(-)/HCVRNA(-)共7例(21.21%)；HBVDNA(+)/HCVRNA(+)共5例(15.16%)；HBVDNA(+)/HCVRNA(-)共7例(21.21%)；HBVDNA(-)/HCVRNA(+)共14例(42.42%)。33病例中有HCVRNA复制病例为(14+5)/33(57.58%)，存在HBVDNA复制病例为(5+7)/33(36.36%)，经卡方检验χ2=2.98，P=0.084。重叠感染病例表现出4种病毒学模式，丙肝病毒复制多于乙肝病毒，但两者并不存在显著性差异。

2.2重叠感染组与单纯乙肝感染组血清HBV-M比较

33例重叠感染者HBV-M中HBsAg、HBeAg阳性率显著低于单纯HBV感染者，抗-HBs阳性率显著高于单纯HBV感染者，抗-HBe、抗-HBc两者不存在显著性差异(见表1)。

表1 不同组别血清HBV-M比较(%)

2．3重叠感染者与单纯乙肝感染组血清HBVDNA阳性率及病毒载量比较

乙丙肝重叠感染组患者血清HBVDNA阳性率显著低于单纯HBV感染组(χ2=8.88，P=0.003)，其阳性患者病毒载量均值也显著低于单纯HBV感染组(t=5.06，P=0.001)(见表2)。

表2 不同组别患者HBVDNA阳性率及病毒载量比较(%)

2.4重叠感染者与单纯丙肝感染组血清HCVRNA阳性率及病毒载量比较

乙丙肝重叠感染组HCVRNA阳性率稍低于单纯HCV感染组，差异无统计学意义(χ2=0.427，P=0.514)，但重叠组病毒载量均值显著低于单纯性HCV感染组(t=2.16，P=0.035)(见表3)。

表3 不同组别患者HBVDNA阳性率及病毒载量比较(%)

3 讨论

乙丙肝重叠感染者可表现出多样的病毒复制状态，从我们调查中显示，33例重叠感染患者表现出4种病毒学模式[3，4]，HBV/HCV均活跃5例(15.16%)，HBV/HCV均不活跃7例(21.21%)，HBV活跃/HCV不活跃7例(21.21%)，HCV活跃/HBV不活跃14例(42.42%)，与各研究资料[3，4]研究在病毒复制模式相同，构成比不尽相同，主要是因为重叠患者病毒水平不是固定不变，近3成患者体内的病毒学水平呈动态变化，血清HBVDNA/HCVRNA水平在不同时间节点，高于或低于临界值[3]，病患来源不同，检测时间段都可能影响到各种模式构成比，重叠感染者的病毒学谱非常复杂。鉴于此，我们建议对重叠感染者应长期动态检测血清HCVRNA/HBVDNA水平，以便准确了解重叠患者血清中病毒水平。

近年的研究发现，乙丙肝重叠感染时，病毒之间存在相互干扰和抑制现象[5、6]，我们的调查显示，乙丙肝重叠感染时，合并感染者HBsAg、HBeAg阳性率显著低于单纯HBV感染组(P值分别为0.000、0.0281)，抗-HBs阳性率显著高于单纯HBV感染者(P=0.001)，抗-HBe、抗-HBc两者不存在显著性差异(见表1)。同时重叠感染者血清病毒水平也与单纯感染者有区别，重叠组HBVDNA阳性率和HBVDNA载量水平明显低于单纯HBV感染组(见表2)。表明乙丙肝重叠患者HBV的复制能力减弱，影响HBsAg、HBeAg的表达，重叠感染者以表达抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc为主，重叠感染后可表现多种血清学指标谱，可能导致重叠感染者出现隐匿性HBV感染[7]。HCV对HBV抑制的机制不明，可能是HCV感染后诱导了IFN、IFN样物质或其他可溶性介质的释放，激活特定的细胞，下调HBV表达；也可能是机体细胞免疫应答作用，即HCV促进HBV诱导T细胞免疫反应，从而抑制HBVDNA复制[8]，现阶段多数学者支持HCV核心抗原可能在其中起着重要的调控作用[6，9]，Schuttler CG[9]等研究证实HCV通过其完整的核心蛋白抑制HBV增加子1和增强子2，直接抑制HBV转录，这种反式抑制作用可能在合并两种病毒感染的患者中起到抑制HBV复制的作用，因此合并HCV感染的乙型肝炎患者有较低的HBVDNA水平[5]。

乙丙肝重叠组虽然在HCVRNA阳性率上与单纯HCV感染组上无差异，但在病毒水平上还是低于单纯感染组(见表3)。提示，两种病毒合并感染时，不但存在HCV抑制HBV复制与表达，同时，HBV也可以一定程度上抑制HCV复制[10]，抑制程度相对较轻，不足以使血清HCVRNA转为阴性，仅仅降低了重叠组病毒复制水平。

总之，我们研究显示,HBV/HCV重叠感染在病毒学上是相互干挠和抑制的,但与此相矛盾的是，重叠感染在组织学和临床失代偿程度上肝病表现的更为严重[11]。重叠感染的机制非常复杂和不明确，治疗可能造成重叠患者病毒间相互作用及抑制的失衡，此消彼长现象会发生[5]，对这类患者的诊疗是临床医生要面临的挑战。

参考文献：

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