韩云学

(复旦大学附属华山医院 宝山分院,上海200431)

儿童肺结核的临床症状和体征并不典型,极容易发生误诊和漏诊的情况。多层螺旋 CT以其快速的容积扫描，能够进行大范围及薄层扫描，强大的后处理功能可以提供多角度、多方位图像，为儿童肺结核提供了有效的检查手段[1]。但人体接受过量射线可引起细胞不可逆的损害及染色体畸变，儿童对 X 射线的敏感性是成人的10 倍，所以儿童采用低剂量 CT 扫描已经成为当前的热点问题[2]。我们采用多层螺旋CT低剂量扫描对儿童肺结核进行诊断，大大减少了辐射剂量，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1临床资料选择2012年5月-2013年5月来我院儿科门诊行胸部CT检查肺结核38例，临床症状均为咳嗽、气促、喘鸣、胸痛,发热、盗汗、乏力,颈部淋巴结肿大。所有病人均通过对经痰结核菌培养、结核菌素实验、淋巴结活检及纤支镜检等病理证实，抗结核治疗有效。其中男性20例,女性18例,年龄 5-14岁。所有病人均进行低剂量及常规剂量扫描。所有病人均知情同意。

1.2检查方法采用多层SOMATOM Emotion 16 螺旋CT机,取仰卧位,螺旋扫描，扫描范围自肺尖至肺底，吸气后憋气扫描，螺距1.0,层厚5 mm。选用80 kV-25mAS对病人进行胸部扫描，相隔2-4天对同一病人采用 120 kV-50 mAS进行胸部扫描。

1.3检测指标由2位资深影像专业医师采用双盲法对图像进行评价，显示病变的特征与细节问题。辐射剂量计算记录 CT 扫描自动生成的受检者 X 线剂量参数:CT 容积剂量指数[volume CT dose index,CTDIvol(mGy)[3],组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。数据处理采用SPSS 17.0数据处理软件。

2 结果

38例患儿的多层螺旋CT表现为包括原发综合征5例、淋巴结结核3例，原发综合征表现为肺内的原发结核病灶，结核性淋巴管炎及淋巴结炎。原发性血行播散性肺结核10例，表现为双肺大小、密度、分布均匀一致的粟粒状影。原发性肺内浸润性结核和干酪性肺炎15例，表现双肺广泛分布的结节状、斑片状渗出。结核性胸膜炎5例，可见不同程度的渗出性胸腔积液及胸膜增厚粘连等表现。两组不同剂量CT扫描对肺结核病灶显示率比较(见表1)。常规剂量 (120 kV-50 mAS) ，扫描辐射剂量6.50mGy低剂量(80 kV-25mAS) 扫描辐射剂量2.05mGy。低剂量扫描比常规剂量扫描辐射剂量减少约70%。

表1 不同剂量CT扫描对肺结核病灶显示率比较 (%)

3 讨论

多层螺旋CT能清晰地显示肺结核较隐蔽和较小的病灶，有利于早期诊断，小叶性阴影、分支线影、树芽征等提示早期的支气管播散，可显示淋巴结肿大，胸腔积液，利用最大密度投影( MIP) 、仿真内窥镜( CTVE) 后处理技术观察气管及其支气管的管腔、管壁的情况。

但CT的广泛应用也带来了潜在的辐射危机， X 光高剂量辐射光子直接或间接破坏组织细胞 DNA 结构，从而造成细胞死亡、癌变[3]。

儿童每毫安秒的辐射剂量比成人高 1．6 ～1．7 倍，X 线辐射也影响儿童的生长发育，而且年龄越小，影响越明显。因此，对儿童采用低剂量 CT 扫描提高疾病诊断准确率的同时,尽可能的减少辐射剂量[4]。1990年 Naidich 等首次提出低剂量 CT 的概念[5],因为放射线剂量与管电流成线性关系,所以管电流降低可以大幅度减低患者的照射剂量。管电流降低主要影响低对比密度组织的分辨率,而对高对比密度的组织影响甚小。本研究降低了管电压的剂量，将常规剂量120 KV降低到80 KV，同时调整了管电流的剂量，从50 mAS降低到25 mAS。本研究显示低剂量与常规剂量CT具有相同的发现肺内病灶能力，病人采用80 kV-25 mAS所受辐射剂量与常规120 kV-50 mAS减少70%，仍能清晰显示病灶。本研究结果显示多层螺旋CT低剂量扫描在结核纤维化、空洞、钙化、胸膜肥厚粘连、胸腔积液等方面与常规剂量没有明显差异。对于原发性综合征显示原发结核病灶，结核性淋巴管炎及淋巴结炎；粟粒性肺结核低剂量扫描呈三均匀分布，均易于诊断。肺结节的大小、位置、与血管关系等都是影响诊断的因素，我们认为，对直径的结节≥10 mm低剂量CT与常规剂量对结节的检出率均为100%，低剂量 CT还可以检出率5-10 mm结节，检出率为63.1%-86.5%，但对于直径小于5 mm 的结节，低剂量CT检出出现伪影。在本组病例中，低剂量扫描图像基本达到了临床要求。结节大小是影响 CT 发现肺结节的最重要因素。

总之，合理使用螺旋CT低剂量扫描是今后的临床发展方向，目前儿童低剂量 CT扫描尚无相关的临床指南和标准，本研究样本量小，由于病变个体的差异，还处于探索阶段，随着CT机软硬件的发展及研究的不断深入，相信多层螺旋CT低剂量扫描在儿童肺部疾病的诊断具有广泛的应用前景。

参考文献：

[1]马国林,王 武,张彦彩.儿童螺旋CT低剂量扫描的临床应用[J].中华放射医学与防护杂志，2011,31(1):111.

[2]张祺丰，彭 芸，李剑颖．等．64排螺旋CT自动管电流调节技术降低儿童胸部扫描剂量的应用研究[J]．中国医学影像技术，2009,25(9)：1591．

[3]裘 洁 ,肖圣祥.儿童低剂量CT扫描技术的临床应用进展[J].医学综述,2010 ,16 (16 ):2500.

[4]彭 谦，范 淼，孟悛非等．婴幼儿肾脏64 排螺旋 CT 低剂量的扫描研究探索[J]．影像诊断与介入放射学，2008，17(5)2:15．

[5]赖爱平，龚方戚,章士正.儿童 CT 检查射线剂量优化原则[J]．中国儿童保健杂志,2005 ,13,(4 ):342.

[6]周春华,王卫华,余辉山等.肺结核患儿低剂量螺旋CT扫描的图像质量评价[J]．中国防痨杂志,2012,34(11):721.