邓素丹，熊建新，易 阳，吴文娟，柳 瑛，钱琴芬，涂国华（江苏省常州市儿童医院呼吸科，江苏 常州 213003）

特异性免疫治疗（Specific immunotherapy，SIT）是目前唯一一种可以改变变态反应性疾病进程的治疗方法，也得到了世界卫生组织的推荐。支气管哮喘、过敏性鼻炎为儿科常见疾病，尽早给予SIT，从病因治疗开始，可能改变此类患儿疾病的进程，达到改善预后的目的。对支气管哮喘、过敏性鼻炎患儿24例进行脱敏治疗，现将其SIT护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择支气管哮喘、过敏性鼻炎患儿24例进行脱敏治疗，男12例，女12例，年龄6～17.5岁，平均10.5岁。其中哮喘13例（合并鼻炎9例），过敏性鼻炎11例。

1.2 材料：变应原皮肤点刺试验使用德国默克公司的标准化变应原点刺液，商品名：阿罗格（NHD）；尘螨变应原疫苗使用丹麦ALK公司产品，商品名：安脱达（AlutardRSQ）。

1.3 方法

1.3.1 实施方法：入组前筛选。入选标准：明确的变态原过敏史；变应原皮肤试验结果为尘螨≥（++）；血清尘螨特异性IgE水平≥2级。先做过敏原检测（皮肤点刺实验），确定为尘户螨过敏；建立患者档案，与家长沟通，可经口头或书面告知治疗的效果、疗程、费用、不良反应等；按治疗方案进行注射，分起始阶段和维持阶段，起始阶段每周注射1次，剂量由0.1 ml增加到1 ml，浓度由100 U增至10 000 U；至维持阶段。维持阶段的具体方法和内容：起始阶段每周注射1次，剂量由0.1 ml增加到1 ml，浓度油100 U增至10 000 U，至15周进入维持阶段，并以此剂量渐延长注射间隔时间，每隔2、4、6周各注射1次之后，每6～8周注射1次至治疗结束。

1.3.2 注射技术：部位：上臂的外侧；左右双臂交替注射，深部皮下注射或肌内注射，注射必须缓慢（注射1 ml需要60 s，并间断进行回抽动作，每0.2毫升可回抽1次），可有两手指固定针栓，以防针头移位脱出。如果在回抽时有血液抽出，应该停止注射，并弃去血液污染的药液。观察30 min，如没有明显的全身反应，可以重新抽取剩余的剂量药液注射。

2 护理措施

2.1 治疗前护理：与家长做好沟通，首次治疗者详细询问其过敏史，讲解进行脱敏治疗的疗效、疗程、费用及可能出现的不良反应和副作用；建议家长不要在变应原季节开始治疗，以确保变应原治疗的安全性。首次治疗者要建立病历档案，详细记录其病史及其资料；治疗室内准备好必备的抢救物品及药品包括：注射用肾上腺素、注射或口服用的抗组胺药、皮质激素、血管加压素、地塞米松、异丙肾上腺素、注射器、止血带、静脉输液器、吸氧设备、简易呼吸囊、血压计、听诊器、负压装置、过敏反应病程和治疗的记录表等。确认患儿的身份及所用的变应原产品（外观及有效期），做好三查七对，以防差错的发生；详细询问患儿近期的身体状况（有无上呼吸道感染、哮喘发作、鼻炎发作情况等），并记录在患儿档案的随访记录中。询问上次治疗后有无局部或全身反应；注射前测峰流速，根据其身高、性别判断是否达到预期值或正常值，以确定是否可以继续进行治疗；确定治疗间隔的时间是否准确；确定在注射前30 min是否服用氯雷他定，以减少过敏反应的发生。

2.2 治疗时护理：注射部位要准确，左右臂交替；注射时速度要缓慢，1 ml大约要1 min；每注射0.2 ml要回抽，以确定是否在血管内，如回抽到血液，要立即拔出停止注射，观察患儿30 min，注意观察注射部位有无局部肿胀，有无立即发生荨麻疹、红斑，皮肤有无瘙痒，喉头水肿，鼻炎随即发作，有无口唇发绀、呼吸急促、峰流速（Peak expiratory flow，PEF）自基线下降，血压下降等。如没严重的全身反应，再进行注射；注射时要观察患儿有无反应。

2.3 治疗后护理：交代家长在注射完之后要在观察室观察30 min，让患儿留在观察室，不要随意走动，安静休息，要在医务工作人员的视线范围之内；如30 min之内出现全身反应者，要立即处理，延长观察时间；患儿离开诊室之前，要评估患儿的情况及反应，测峰流速值，并详细记录在患者的档案本；以书面的形式告知家长，观察30 min离开诊室后，如出现过敏症状或全身迟发反应，如何进行处理。健康宣教：做完治疗后当天不要剧烈运动，不要洗澡，多休息，多喝水，勿接触易致敏物等；预约下次治疗的时间及剂量，告知家长无特殊情况不要延误治疗，如出现特殊情况要电话告知医院，重新预约；告知家长注射变应原应与其他疫苗分开，至少间隔1周时间。

2.4 治疗安全性护理措施：为了变应原治疗的安全性，减少反应，降低患儿的风险，要根据患儿的具体情况进行剂量的调整。具体方案如下：最近3 d呼吸道感染者或有其他疾病者，应推迟注射；最近3 d过敏症状加重者，应推迟注射；患儿肺功能下降，PEF小于80%个人最佳值（根据性别，年龄查表得到预计值）时应推迟注射；如果注射间隔时间延长需减少注射剂量；如上次出现全身反应者，应减少计划注射的变应原剂量，减少的量取决于反应的严重程度。根据欧洲变态反应学与临床免疫学学会（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）推荐的指南将全身反应分为以下几个级别：0级：无症状或非特异性症状；Ⅰ级：轻度全身反应，局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（峰流速自基线下降＜20%）；Ⅱ级：中度全身反应，发生缓慢的、泛发的荨麻疹和，或重度哮喘（峰流速自基线下降＜40%）；Ⅲ度：重度（非致命性）全身反应，快速发生的（＜15 min）的泛发的荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（峰流速自基线下降＞40%）；Ⅳ度：变应性休克，迅速发生的瘙痒、潮红、红斑、泛发性荨麻。

2.5 心理护理：变应性疾病虽然不是严重的致命性疾病，但却严重影响着患者的生活质量，加重了家庭和社会的经济负担，患者群往往存在着精神紧张、忧虑、易怒等负面情绪，对治疗的执行能力及依从性差，在一定程度上影响了正常的疗效。护理人员应将心理护理贯穿治疗始终，各环节相互渗透、相互依存、建立良好的护患关系，采取个体化的教育，增进患者对疾病的正确认识和自我保健能力。

2.6 随访制度：在整个治疗过程中保持对患者的随访，包括定期电话随访和医院复诊两种。22例正在治疗进行中，2例中途终止治疗。分析原因：①患儿已是高中生，学业繁重，抽不出时间。②患儿过敏症状较重，坚持治疗1年后效果不明显。③与患儿及家长的沟通不到位。

2.7 鼻炎患者症状改善情况：鼻部症状根据中华医学会耳鼻咽喉科分会2004年制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》中的症状评分标准分为：鼻堵、鼻痒、喷嚏、鼻涕4个方面；评分为0～3分：无症状=0分，轻微=1分，中度=2分，重度=3分，总分12分。19例患有鼻炎儿童治疗1年后治疗前平均评分为（8.11±2.56）分，治疗前平均评分为（5.79±1.49）分（P＜0.001），提示治疗后症状得到明显改善。

3 讨论

SIT的开展，使支气管哮喘、过敏性鼻炎患儿等到根治成为可能。已有研究证实很多患儿在停止SIT后，临床过敏症状可得到长时间缓解。韩洁等在进行SIT临床研究后发现，在治疗2年后哮喘患儿阳性过敏原种类计数、过敏原皮试指数及肺功能等均有显著改善，并能够维持较好的疗效[1]。惠郁等研究认为SIT治疗后能改善哮喘患儿临床症状及减少用药[2]。本研究中患鼻炎儿童治疗1年后鼻炎症状得到明显改善，提示过敏症状得到一定缓解。

但SIT过程中有可能发生严重的不良反应，因此其安全性也越来越受到临床的关注。SIT治疗中最危险的是发生全身不良反应，其表现为发生快且重，部分患儿甚至表现为过敏性休克，故临床及时发现并正确的处理全身不良反应就尤为重要。金婷婷等在SIT中发现，全身不良反应的发生主要与注射变应原的浓度有关，但总体上哮喘患儿对标准化屋尘螨提取液特异性免疫治疗耐受性良好，未发现严重的全身不良反应[3]。国外Amin等报道，约有5%～7%接受SIT的患者发生全身反应，致死性反应每250万次注射发生1例，美国每年平均死亡1.7例[4]；而引起全身反应的主要危险因素是在进行注射脱敏时哮喘控制不良，肺功能1 s用力呼气容积（FEV1）达不到正常预计值的70%及患者的高敏感状态。

在本研究中显示共发生3次不良反应，其中1次为重度反应，2次反应较轻，经过相应处理均得到缓解。反应一（Ⅰ度轻度全身反应）：患儿，男，8岁，在进入维持阶段后，每次注射后，鼻炎加重，予以减少剂量，有4号瓶1 ml减量到0.8 ml，症状减轻，连续两次后无反应继续加量至1 ml，未再有反应；反应二（Ⅲ度重度全身反应）：患儿，女，10岁，在进入维持阶段后，每次注射完后5 min内出现胸闷、气促、面色苍白，口唇紫绀，立即予以吸氧、普米克、爱全乐、万托林吸入缓解，后注射改为0.8 ml/次，无反应，加量至1 ml后又出现上述反应，对症处理，后改为每次左右双臂各注射0.5 ml，两次注射之间隔30分钟，未有反应；反应三（Ⅰ度轻度全身反应）：患儿，女，9岁，进入维持阶段后，每次注射后多有大于直径5 cm的肿块，1周后自行消退。2例中断治疗并不是因为不良反应而中断，而是其他原因。尽管SIT总体上相对安全，但全身不良反应的发生值得临床医护人员保持高度警惕，如果发生需及时作出正确的处理。从目前已有的研究结果认为全身不良反应可能与哮喘控制不良，FEV1小于正常预计值的70%、患者的高敏感状态及注射变应原的浓度有关。但是否有其他的危险因素还需大样本的临床研究。目前根据患儿峰流速小于80%个人最佳值时即推迟注射，对于儿童采用何种肺功能指数最有利于评估SIT的安全性也值得以后进一步研究。

可见SIT对儿童过敏性哮喘、鼻炎的脱敏治疗总体是安全、有效。但脱敏疗程长，且可能会发生严重的不良反应，因此SIT过称中的细致的护理观察十分重要。

[1] 韩 洁,黄 英,王模奎,等.标准化免疫治疗哮喘儿童2年过敏原指数及肺功能观察[J].中国免疫学杂志,2011,27(5):938.

[2] 惠 郁,谢娟娟,项红霞,等.粉尘螨滴剂舌下含服对过敏性哮喘儿童疗效分析及外周血CD4+T细胞IFN-γ/IL-4的影响[J].临床儿科杂志,2012,30(6):581.

[3] 金婷婷,张晓波,张明智,等.哮喘儿童尘螨特异性免疫治疗的全身不良反应[J].临床儿科杂志,2010,28(5):459.

[4] Amin HS,Liss GM,Berstein DI.Evaluation of near-fata reactions to allergen immunotherapy injections[J].J Allergy Clin Immunol,2006,117(1):169.