张振华，程 琳，张为民（长庆油田职工医院口腔科，陕西 西安 710201）

儿童在与犬玩耍时，咬伤机会比较高。因其颌面部处在暴露位置，没有衣物防护，容易遭受损伤。伤后轻者组织撕裂，重者组织缺损，引起面部畸形，影响美观，甚至影响咀嚼和表情，切口还可能感染破伤风、狂犬病，导致病情恶化死亡。为减少颌面部犬咬伤对儿童的伤害，如何处理伤口，恢复面部形态和功能等规程治疗，是需要探讨的问题。回顾性分析颌面部犬咬伤患者41例临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年2月～2014年2月颌面部犬咬伤儿童患者41例，男33例，女8例；年龄9个月～12岁，平均4.3岁；伤后就诊时间31 min～6.1 h，平均2.6 h；单发伤28例，包括颊部11例，唇部4例，腮腺嚼肌区2例，眼眶部3例，额部2例，颏部7例；多发伤13例，包括唇颊与眶下区8例，颌下颏下3例，多个部位不规则伤2例；伴神经损伤2例，泪小管损伤2例；单纯皮下组织撕裂无缺损31例，伤口长度1.4～3.4 cm，平均2.9 cm；皮下组织撕裂伴缺损10例，缺损面积（1 cm×1 cm）～（2 cm×3 cm），平均（1.2×1.6）cm2。

1.2 治疗方法：用肥皂水清洗伤口及周围血迹，碘伏、生理盐水、过氧化氢溶液交替冲洗消毒伤口，冲洗时保护眼睛、外耳道。用利多卡因局部麻醉，抗狂犬病免疫球蛋白局部封闭。清除创口内异物和失活组织、有可疑微生物的组织，尽可能修整破碎创缘，保存完整组织，不轻易抛弃部分连接的撕脱组织，减少瘢痕形成。正常创面刮治使渗血充分，如果有贯通伤先缝合内部口腔黏膜后，再缝合外部伤口，较深伤口先放置引流条，24 h后抽出。缝合损伤的肌肉、神经时，考虑面部美观，尽量无张力缝合[1]。单纯撕裂伤直接对位缝合，组织稍有缺损，周围组织潜行分离后缝合，对位缝合部分连接的组织，如缝合后仍显紧张，蝶形胶布减张包扎1周。合并复杂损伤，适当减张组织后对位缝合，组织缺损较多，做附加切口，临近组织瓣转移也不能满足伤口创面时，先行关闭能关闭部分，不能关闭的覆盖碘仿纱条，反向包扎，等待二期植皮。合并眼、鼻等损伤，与相应科室会诊处理；合并神经、腮腺、泪小管损伤，一期缝合断端后，加压包扎。清洁伤口缝合时针距可较密，组织缺损的针距较宽[2]。

术毕注射1 500 U人破伤风免疫球蛋白疫苗，第0天、第14天、第28天、第37天，分别注射1支人用狂犬病纯化疫苗。应用抗厌氧菌抗生素。3年内定期随访，评估面部外形和功能满意度。

2 结果

本次入选的41例患者一期愈合35例，6例进行二期植皮，手术均成功。感染4例，无狂犬病。随访3年，家属和患者对面部外形和功能全部满意。

3 讨论

颌面部犬咬伤有两个问题需要注意：①伤口处理，包括清创、缝合，尽量减少疤痕形成几率。②注射破伤风疫苗和狂犬疫苗，避免部分破伤风或狂犬病。狂犬病毒与组织和神经有强大的亲和力，会经皮肤或黏膜伤口侵入机体，但该病毒不随血液传播，一般在创口停留72 h甚至2周以上，进入末梢神经，沿神经轴向心性扩展。因此，伤后彻底清创可有效阻止病毒入侵，降低狂犬病率。清创时除用肥皂水、生理盐水、过氧化氢溶液等反复交替冲洗伤口外，还要挤压、刮治创口，尽量排出污染的血液和组织液。在伤口缝合时，应根据不同的形状、深度、缺损情况采取不同的缝合方法。没有组织缺损的单纯撕裂伤，可以直接对位缝合，对有组织缺损的，少量缺损可用周围组织适当延展再拉拢缝合，如果缺损面积大，用邻近组织转移修复或反向包扎再进行二期植皮，缝合后放置引流条[3]。反向包扎牵拉创缘后，创缘向创口中心生长，创口缩小会增强皮瓣修复平整度。

本次入选的患者无狂犬病发生，家属和患者对面部创面修复后的外形和功能满意度高，与就诊及时、创口冲洗、消毒做得好，为1期缝合提供了有利条件。缝合时注意准确对位和不破坏皮肤原有张力，有深层软组织撕裂按解剖层次对位缝合，缝合不留死腔，有软组织缺损时皮肤有张力，应注意两侧对称，可潜行分离再缝合[4]。较大缺损先游离皮片再植皮修复，根据1期缝合结果判断是否需要加压包扎。其次是术后合理使用免疫药物，不仅注射狂犬病疫苗，还注射破伤风疫苗，抗感染治疗，病毒杀灭更完全，故治疗结果满意度高。

[1] 陶 宇,赵炳生.儿童颌面部犬咬伤的治疗分析[J].当代医学,2010,16(4):60.

[2] 黄新生.颌面部犬咬伤100例临床治疗体会[J].中国伤残医学,2009,17(5):62.

[3] 李青菊.儿童颌面部犬咬伤的临床分析和心理关爱[J].医学理论与实践,2011,24(11):1341.

[4] 姜圣洋,井玉生,刘宪国,等.儿童颌面部犬咬伤的综合治疗[J].中国美容医学,2007,16(9):1244.