贾金文，宋建涛，青 霞，牟晓玄[中国人民解放军474医院（空军医院）耳鼻喉科，新疆 乌鲁木齐 830013]

鼻窦真菌感染发病率较低，但是随着抗生素的滥用和糖皮质激素的大量应用及糖尿病的高发，鼻窦真菌感染发病率有所增加[1]。蝶窦因位置较深，特征性体征不显著，诊断和治疗有一定难度。随着鼻内镜技术的成熟，其应用范围已不仅局限于鼻腔，而是延伸到颅底领域。选择2008年1月～2013年1月收治的确诊为孤立性蝶窦真菌感染的患者60例，行鼻内镜治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：60例患者均来自我院耳鼻喉住院治疗患者，均为非侵袭型，术后病理证实为真菌性感染，随访资料详实。男39例，女21例；年龄28～61岁，平均43岁；病程2周～6个月。均为单侧蝶窦发病，不伴有其他鼻窦感染。其中以反复鼻根部及眼球后疼痛伴视力下降为主要表现者31例，反复血涕17例，12例患者两者皆有之。

1.2 治疗方法：手术入路为病变同侧鼻腔进路。麻醉方式为：1‰肾上腺素3 ml加1%丁卡因20 ml混合，棉片浸泡后进行总鼻道、中鼻道和嗅裂处黏膜表面麻醉3次。然后按照每毫升2%利多卡因加两滴肾上腺素的比例配制适量混合液经内镜下行鼻丘、中鼻甲后端黏膜下浸润麻醉。麻醉成功后切除中鼻甲后端暴露蝶筛隐窝，在蝶窦前壁内侧仔细寻找蝶窦开口，按照向内和向下的方向扩大蝶窦开口，直视下仔细观察窦腔内情况，彻底清除窦腔内真菌性病变，抗真菌药物蝶窦冲洗，避免搔刮蝶窦内黏膜防止损伤视神经及颈内动脉，引起视力下降及致死性大出血。术毕经引流口蝶窦窦腔内填塞凡士林砂条，同侧鼻腔内凡士林砂条填塞，术后2 d分次取出。术后第3天起行应用碳酸氢钠、氟康唑冲洗术腔，术后常规应用广谱抗生素预防感染。

1.3 随访情况：术后至少随访满3个月，第1个月内每周1次，第2个月每2周1次，第3个月每个月1次，部分病例最长随访至3年。每次随访内容主要包括观察窦口通畅情况并进行内镜下换药治疗。

1.4 疗效评价标准：参照1997年中华医学会耳鼻喉科分会海口会议提出的鼻内窥镜鼻窦手术疗效评定标准。好转：临床症状明显缓解或消失，开窗处有瘢痕增生，腔内黏膜水肿或光滑，有少量分泌物。治愈：临床症状消失，蝶窦开口通畅，腔内黏膜光滑，无异常分泌物。

2 结果

所有患者均手术顺利，术中无明显严重并发症出现。患者术中出血量为（50±9.5）ml，住院时间为（7±2.6）d，术后患者平均视力提升约0.2。所有患者均取得详实可靠的临床随访资料，随访时间为3个月～3年，其中58例治愈，2例好转，临床治愈率为96.7%。

3 讨论

耳鼻喉科真菌性感染既往认为发病率较低，治疗较为困难，加之蝶窦位置较深，临床症状不典型且较为隐匿，使得蝶窦真菌感染诊疗更显棘手。随着影像诊断水平的提高，尤其是多排螺旋CT的普及以及鼻内镜在临床广泛应用，蝶窦真菌感染的发现率明显提高，同时也取得了肯定的疗效。

CT是蝶窦真菌的首选检查手段，对于原因不明的头痛和视力下降应考虑到鼻窦炎性反应的可能而选择CT检查。本研究中只有29例出现典型的回吸性血涕，31例患者以反复不明原因性头痛为首发症状，其中有28例患者首诊于神经内科，诊疗过程中发现蝶窦感染而转诊于耳鼻喉科。蝶窦真菌感染CT上可见几个典型表现：①蝶窦腔内密度不均匀增加，其中可见钙化影。窦腔黏膜增厚，部分病例可见真菌团影（结节状或团块状浓密阴影）。②局限性骨质破坏，呈虫蚀转改变。③多为单侧发病。根据CT图像可以初步判断疾病性质，同时还可以初步评估手术范围。

蝶窦真菌感染，原则是手术治疗。治疗的目的是切除病变结节和黏膜，同时开窗予以充分引流。传统的手术方式出血量多，破坏性大，易导致严重并发症的发生，患者依从性较差[2]。经鼻内镜手术治疗术中视野清晰，能在明视下切除病变组织，避免毗邻重要结构如视神经管、颈内动脉和硬脑膜等损伤，减少并发症的发生，创伤小，出血量较少，治愈率高。本研究中患者术中出血量为（50±9.5）ml，住院时间为（7±2.6）d，术后平均视力上升0.2，治愈率为96.7%（58/60），说明鼻内镜治疗蝶窦感染疗效确切，安全有效，值得在临床进一步推广应用。

[1] 李 珊,吕圣军,朱文丽.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎临床分析[J].济宁医学院学报,2012,35(1):42.

[2] 潘小华,吴 茜,许 庚.鼻内镜下蝶窦开放术治疗蝶窦霉菌病15例[J].中国耳鼻喉颅底外科杂志,2003,9(5):319.