范贵富，罗 勇，梁 轶，刘 鸿，徐向伟（四川省内江市市中区人民医院骨科，四川 内江 641000）

腰椎间盘突出症是腰腿疼痛的常见病因，多见于30～40岁青壮年，青少年腰椎体与骺软骨终板之间正处于发育阶段，组织结构较薄弱，纤维环和髓核的弹性较好，一般认为不容易发生椎间盘突出，临床上相对少见。我院自2005年7月～2012年12月共诊治308例腰椎间盘突出症患者，其中年龄12～18岁者有15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组15例患者，男11例，女4例；年龄12～18岁，平均15岁；病程5 d～2年。其中L3～41例，L4～55例，L5/S17例，L4～5合并L5/S12例。所有病例都行腰椎站立功能位X线片、CT及MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，无腰椎不稳。15例患者中有腰部外伤史12例，隐性脊柱裂1例，无明确原因2例，其中体育运动致腰部受伤7例，抬扛重物时腰部受伤2例，坠落伤1例，跑跳摔伤1例，打架斗殴伤1例。除1例仅有单侧下肢麻木疼痛外，余14例均有腰部疼痛，同时伴单侧下肢疼痛麻木者5例，伴双下肢疼痛麻木者2例，直腿抬高试验阳性者11例，椎旁压痛伴放射痛者2例，代偿性脊柱侧弯2例，腱反射减弱2例，肌力减退者5例。

1.2 治疗方法：15例患者均先采取保守治疗，包括腰椎牵引、按摩、理疗、佩戴腰围及予以活血化瘀药物治疗，腰椎牵引重量以患者感觉牵引时腰部有牵拉感为宜，一般为25～30 kg，牵引频次为2次/d，1 h/次，牵引完毕后佩戴腰围，并予以适当腰背部按摩理疗，服用活血化瘀及对症止痛药物协助治疗。有5例患者保守治疗症状缓解不明显，采取椎间盘镜（MED）及臭氧消融微创手术治疗。

2 结果

15例患者保守治疗后10例患者近期症状、体征减轻或消失，其余5例保守治疗1～2个月，症状、体征缓解不明显，采取微创手术治疗，其中3例采取椎间盘镜（MED）手术，2例行臭氧消融术，5例微创手术患者术后症状、体征减轻或消失，随访0.5～5年，15例患者中有13例患者症状体征无明显复发加重，有2例保守治疗患者症状体征有所反复，所有病例未见有腰椎不稳表现。

3 讨论

腰椎间盘突出症一般发生在椎间盘退变的基础上，而青少年椎间盘组织还处于发育阶段，髓核富含半胶冻液体成分，纤维软骨环和髓核弹性良好，椎间盘纤维环尚未开始退变，有很好的抗压力和回复力，不容易发生椎间盘突出，其发病率为1%～5%，占全部椎间盘突出患者的0.4%～1.3%[1-2]。而青少年运动量较大，腰部外伤时突发性冲击力和过度用腰时引起腰部的特殊运动方式如持续性应力、腰部的过伸、过屈及旋转可使椎间盘内压力增高几倍、几十倍，易致椎间盘损伤引起椎间盘突出，尤其是存在屈曲旋转，再加上纵向暴力挤压时椎间盘更容易发生突出。有部分学者认为青少年椎间盘突出存在多方面原因：邵宣等认为椎间盘在10岁之前就可发生退变[3]；孙荣国等报道少儿突出的椎间盘组织术后病理检查示有纤维变性沉积等退行性变[4]；Fkouri等报道了遗传因素在青少年腰椎间盘突出症发病因素中起主导作用[5]。显示椎间盘退变、遗传因素都可能是青少年椎间盘突出的原因之一。本组15例病例中12例有明确腰部外伤史或过度用腰史，1例为隐性脊柱裂，2例无明确原因。笔者认为外伤是青少年椎间盘突出症的一个重要发病因素。

青少年腰椎间盘突出的治疗存在争议，有观点认为青少年椎间盘结构相对正常，尚未发生退行性变。青少年椎间盘突出与成人椎间盘突出的发生机制有明显差别，青少年椎间盘突出多数均有明确的外伤致椎间盘软骨终板破裂，且常与局部纤维环一起突入椎管内，突出物内常含有软骨及骨的成分，且突出物较大，突出物的可塑性较小，保守治疗不易治愈，应积极采取手术治疗。另有观点认为青少年椎间盘组织还处于发育阶段，髓核富含半胶冻液体成分，纤维软骨环和髓核弹性良好，有很好的回复力，可以采取保守治疗。本组15例经过保守治疗，有10例患者症状、体征近期得以改善，有效率为66.7%，笔者认为对青少年椎间盘突出的治疗一方面要解除对神经、硬脊膜的压迫，缓解症状，另一方面又要注意不要破坏脊柱稳定性。青少年椎间盘髓核富含半胶冻液体成分，纤维软骨环和髓核弹性良好，有很好的回复力，这些特点给保守治疗提供了依据，保守治疗经过理疗、按摩可以放松腰部肌肉和韧带，促进局部血液循环，改善关节筋肉的血液滋养，促进肿痛消退，增强肌肉韧带的协调性和柔韧性，通过腰椎牵引，使突出但尚未发生脱出的椎间盘部分回复，配合佩戴腰围，减轻椎间盘突出导致的腰背疼痛症状。保守治疗保留了椎间盘及其髓核组织，维持了腰椎生理曲度及腰骶角度，延缓了腰椎退变速度，没有破坏脊柱稳定性。保守治疗虽无创，患者及家属乐于接受，但若突出的椎间盘组织较大，甚至椎间盘软骨终板破裂后与局部纤维环一起突入椎管内，突出物内含有软骨及骨的成分时，保守治疗往往效果不佳，此时需要采取手术治疗，椎间盘突出传统手术有椎板开窗髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、全椎板切除髓核摘除术及脊椎融合术。随着科技发展，目前已经有了较传统手术创伤更小的微创手术，包括：臭氧髓核消融术、椎间盘髓核切吸术、椎间盘镜下髓核摘除术以及新近开展的经皮内镜下椎间盘髓核摘除术。而在治疗腰椎间盘突出症方面，医用臭氧的有效率可达68%～79%，椎间盘镜（MED）手术可最大限度的减少创伤及维持腰椎的力学稳定性[6-7]。笔者认为不论采取何种手术，既要考虑解除突出椎间盘对硬脊膜和神经的压迫，又要考虑到对脊柱稳定性的影响，尤其是还处于生长发育期的青少年，更是如此，半椎板切除髓核摘除术和全椎板切除髓核摘除术对脊柱稳定性都有影响，全椎板切除髓核摘除术后腰椎不稳的发生率为44.4%，半椎板切除术后腰椎不稳定发生率为26%，而椎板开窗髓核摘除及微创手术对脊柱稳定性影响小[8]。本组15例患者保守治疗后10例患者近期症状、体征减轻或消失，但有2例中远期症状体征有所反复，有5例患者保守治疗效果差而采取微创手术治疗，其中3例采取椎间盘镜（MED）手术，2例行臭氧消融术，5例微创手术患者术后症状、体征明显减轻或消失，随访0.5～5年，显示预后满意，15例患者治疗后无有腰椎不稳表现。

综上所述，笔者认为外伤和不适当的用腰是引起青少年椎间盘突出的重要原因，患者在没有绝对手术适应证的情况下，可首选保守治疗，保守治疗无效时可采取手术治疗。选择手术疗法要慎重，不能随意扩大手术适应证，手术应选择对脊柱稳定性影响较小的微创手术，尽量避免半椎板或全椎板手术及脊椎融合手术。

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