刘泱川 冉玉力 廖雪娇

（武警四川总队医院内三科 乐山 614000）

维持性血液透析带涤纶双腔留置导管围手术期的护理

刘泱川 冉玉力 廖雪娇

（武警四川总队医院内三科 乐山 614000）

目的：探讨维持性血液透析长期带涤纶双腔留置导管术的围手术期护理方法。方法：回顾笔者所在医院行长期带涤纶双腔留置导管术的189例血液透析患者的临床资料、置管方式，总结围手术期护理措施。结果：本研究189例血液透析患者颈内静脉行带涤纶双腔留置导管术，在围手术期精心护理，手术均顺利完成，术后有14例发生局部渗血，28例术后出现置管部位轻微疼痛，7例隧道口皮肤拆线时皮缘仍红、肿，伴少量渗液，所有患者予以对症处理后缓解。所有导管血流均能达到250 mL/min，最高达340 mL/min。结论：维持性血液透析长期带涤纶双腔留置导管术配合围手术期护理干预，术后并发症少，值得临床继续研究和探讨。

维持性血液透析；长期带涤纶双腔留置导管术；护理

稳定可靠的血管通路是血液透析治疗顺利进行的保证。近年来，随着老年、肥胖及糖尿病患者的增多，血管通路的建立越来越难，经皮下隧道留置长期带涤纶双腔导管不断增加。自2010年1月～2012年12月，本院血液净化中心共开展了189例长期深静脉留置导管术，治疗效果满意。现将围手术期护理经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者189例，其中男104例，女85例，年龄 35～82岁，平均（65.3±13.7）岁。原发病：糖尿病肾病93例，慢性肾炎74例，高血压肾病11例，多囊肾8例，梗阻性肾病3例。

1.2 置管方法 选用美国Quinton公司Permcath带涤纶双腔导管。术前选择穿刺部位，常规消毒铺巾麻醉后，应用Se1dinger技术，直接进入颈内静脉，从穿刺针引入导丝，撤出穿刺针，使其顺利通过，用双腔血透管体表定位，保证血透管血管端短头略超过胸骨角水平。确定皮下隧道走形及出口，使用1%利多卡因局部浸润麻醉隧道走形区域，在隧道出口处皮肤做1 cm切口，并分离至真皮下，用隧道针开通皮下隧道并引导血透管穿过隧道。经导丝逐级扩张，置入可撕脱鞘，当可撕脱鞘进入血透管，边撕脱鞘皮边进入血透管。最后回抽血液，确保通畅后缝皮外固定导管。用肝素溶液封管，穿刺处纱布包扎。

2 护理内容

2.1 置管术前护理

2.1.1 心理护理 患者术前常对手术有恐惧感，担心手术是否安全，并且担心导管费用较高，尤其是自费患者，故所有患者均存在不同程度的紧张、焦虑情绪。这些不良因素可导致植物神经紊乱，心率加快，心肌耗氧量增加，使病情加重，影响手术进行。术前护理人员应对其心理状态进行认真评估，由经过专业培训的专科护士与其沟通，向患者及家属着重介绍置管的目的、方法、过程、注意事项，解释置管前后可能出现的不适和并发症，根据医生的治疗方案做好宣教工作，缓解患者术前的紧张、焦虑的心理，为手术的成功奠定良好的基础。

2.1.2 术前准备 （1）完善各种检查，行颈内静脉彩超检查并进行穿刺点体表定位。尤其是对曾行右侧颈内静脉置管术的患者要详细检查有无血管狭窄、附壁血栓、血管闭锁形成，若出现上述情况，则更换血管穿刺部位。（2）术前调整患者身体情况，积极治疗其他并存疾病。针对存在心力衰竭患者，先采用股静脉临时性置管，进行血液透析，纠正心力衰竭，保证患者能平卧1 h。（3）术前认真做好皮肤准备。（4）术前用紫外线对环境消毒1 h，减少室内人员流动，准备好灭菌置管包，备齐一切急救设备及药物。

2.2 置管术中护理 置管室贮备好急救药物、氧气、心电监护仪，以便及时、准确地处理导管、导丝刺激心脏引起的心率失常等情况；注意倾听患者的主诉，如有不适，及时检查处理；密切观察导丝、导管植入后患者心率、血压、氧饱和度的变化。同时，做好手术器械、物品以及手术区域的环境保护，保证各手术器械、物品保持无菌；控制室内人员数量，避免人员随意走动，防止交叉感染。

2.3 置管术后护理

2.3.1 健康教育 长期带涤纶双腔导管置入术后，患者一般会有局部疼痛不适及颈部异物感，应向患者解释原因，嘱咐患者避免剧烈运动，睡眠时取左侧卧位，防止置管牵拉，积极配合治疗，多数患者主诉症状会在1～3 d后消失。

2.3.2 密切观察置管部位，及时处理相关问题 护士要勤巡视病房，每天观察穿刺部位、皮下隧道及其出口有无渗血及血肿。由于皮下隧道存在，局部皮肤可能会有皮下淤血或瘀斑，一般在术后1周消失。术后出血多为隧道出血和皮下血肿，常与插管时重复穿刺、误穿动脉、患者的凝血功能障碍、使用抗凝剂有关[1]。如少量渗血，予局部压迫即可。如发现穿刺部位持续或间断渗出暗红色静脉血或皮下隧道红肿、疼痛、渗新鲜色血，及时联系医生，仔细检查切口，寻找原因，积极采取止血措施并在无菌技术操作下清洗伤口，更换无菌纱布。

2.3.3 透析过程观察 （1）透析时观察导管固定情况及隧道口有无感染征象，并严格遵循无菌操作，同时观察血流量是否充足，对血流不畅的病人，及时调整体位。（2）注意观察病人透析过程中有无发热、寒战等全身反应。如透析1 h后出现发热、寒战，在排除血膜反应的情况下，应首先考虑留置管内细菌繁殖致全身感染的可能。必要时采集标本做细菌培养以明确诊断，及时应用抗生素控制感染，严重感染者须拔管[2]。（3）透析结束后，常规消毒导管口，并注入生理盐水10～20 mL，冲净导管内血液，再按导管容积注入浓度为3 125～6 250 U/mL肝素生理盐水以防管腔内血栓形成。高凝者必要时使用肝素原液。穿刺部位及隧道口严格消毒，导管的暴露部分用无菌纱布包裹，顺应导管的走形方向固定，防止折叠、变形，以免患者轻度活动后引起疼痛[3]。

3 结果

我们对189例颈内静脉长期带涤纶双腔导管的透析患者采用上述方法进行精心护理，均顺利完成手术，无1例在围手术期出现导管相关性感染及血栓形成。14例因凝血功能障碍发生局部渗血，给予局部压迫，同时遵照医嘱应用立止血1 ku静脉推注后缓解。28例患者在术后出现置管部位轻微疼痛，3 d后症状消失。7例隧道口皮肤拆线时皮缘仍红、肿，伴少量渗液，考虑与缝线反应有关，予以加强换药及百多邦涂抹后治愈。所有导管血流均能稳定保持在240 mL/min，最高达340 mL/min。

4 讨论

稳定可靠的血管通路是血液透析患者的生命线[4]。颈内静脉长期带涤纶双腔导管常见并发症主要是术前准备不足和术后护理不当引起。只要我们在围手术期全面护理干预，术前耐心宣教、心理疏导，术后精心护理、严格无菌操作，不仅可提高手术安全性、减少并发症及意外发生，加上患者相应的自我护理配合，而且可以确保透析质量，延长患者的生命。

[1]高荷玲,谢艳,王建华,等.285例次颈内静脉留置双腔导管及其在血液净化中的应用体会[J].中国血液净化,2005,4(2):108-109

[2]王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社,2008.69-72

[3]刁秋玲.右颈内静脉置管行血液透析65例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(13):115

[4]张涤华,郑智华,许元文,等.深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析[J].中国血液净化,2006,5(2):72-73

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.01.062

2013-11-14）