姚 玲,段克姿,王瑞珍

(南昌市妇幼保健所妇产科,南昌 330008)

常见的乳腺疾病包括乳腺增生、纤维腺瘤、乳腺炎、导管内乳头状瘤、乳腺癌等，其中乳腺癌是从乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤，目前已占妇女恶性肿瘤的首位［1］。乳腺癌的发生与人群的社会文化背景，生理、生育情况，遗传、生物学情况，心理精神状况，日常生活及工作情况相互关联，是多种因素相互作用的结果。本文就乳腺癌的相关危险因素进行综述。

1 精神因素

随着社会的发展，生活节奏的加快，人们在社会中承受的压力越来越大，尤其女性这一特殊群体，家庭与社会角色之间的冲突极易使其经常处于紧张和兴奋状态。日常工作生活中有精神创伤、婚姻质量差、性格孤独抑郁、情绪不稳等不良心理与精神因素者,乳腺癌相对危险性增高。同时，由于此病不易根治，易复发，缺乏对疾病的正确认识，患者常伴发不良情绪，从而导致内分泌失调,使发病率上升。在经受过严重精神创伤和严重生活事件而引起精神压抑的妇女中患乳腺癌的危险性增加，相对危险度为 3.2［2］。 Bulotiene 等［3］对焦虑抑郁量的研究显示，乳腺癌患者的焦虑抑郁量表值均高于0.8，尤其在受过大学教育、已婚、失业组中结果更为明显。Palmer等［4］也指出抑郁与癌症并存。

应激的负性生活事件可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）引起血液中糖皮质激素的升高、交感神经系统以及各种肽类物质和细胞因子活性改变，降低自身免疫能力［5］。另外,人们生存的外部环境、工作及生活条件、人际关系、各种压力造成的长期精神紧张会抑制卵巢的排卵功能,打乱了下丘脑-垂体-卵巢轴正常的调节功能,造成雌激素水平偏高,黄体酮不足,从而导致乳房结构紊乱和乳腺疾病。同时，阿片肽分泌增多,神经递质环境改变,发生雌激素/多巴胺不协调,导致促乳素分泌增加,也能引起或加重乳腺疾病。有研究［6］发现，由于人的情绪与大脑皮层、丘脑下部有密切的联系，即便是短时间的焦虑也会对人体的内分泌系统造成破坏圈。因而，不良情绪的短暂或持续存在,都是妇女患乳腺癌的危险因素,且呈正相关性。保持心情舒畅,以积极乐观向上的心态面对生活,这样有利于预防乳腺癌。

2 嗜烟酒因素

一些流行病学调查指出,被动吸烟及过量饮酒增加乳腺癌的危险度。吸烟有致癌和抗雌激素的双重作用,因此评价吸烟与乳癌的研究结果存在不一致。Pirie等［7］综合国外17个病例对照回顾性研究结果表明,吸烟增加乳癌的危险性,合并OR=1.21,95%CI为1.11～1.32,而综合8个前瞻性队列研究却又表明,吸烟尚不增加乳癌的危险性,合并OR=0.99,95%CI为 0.93～1.05。王萍玉等［8］采用 Meta 分析方法综合定量分析了国内1994—2008年间有关吸烟与乳腺疾病关系的病例对照研究文献，结果显示，吸烟尤其是被动吸烟是我国女性发生乳腺癌的危险因素。尽管有研究［9］推测吸烟能增加雌激素在肝脏中的代谢，从而降低血中雌激素水平，防止女性乳腺癌的发生，但有实验［10］表明，非哺乳期吸烟妇女的乳腺分泌液中存在诱变物和辅致癌物，可能是吸烟的抗雌激素效应还不足以抵消香烟中稠环芳烃、亚硝胺、尼古丁等致癌物对乳腺组织所造成的损害，从而导致乳腺癌的危险性增加。受中国传统文化的影响，大多男性不分场合吸烟，加之现代女性工作压力大，应酬频繁，造成主动、被动吸烟概率增大，蔺新英等［11］在济南市女性乳腺癌危险因素的配对病例对照研究中显示，女性被动吸烟患乳腺癌的危险性是无被动吸烟者的2.54倍，吸烟已成为女性乳腺癌居高不下的原因之一。

酒精被认为是可能诱发乳腺癌的危险因素大量饮酒可促进乳腺癌发生［12］。 国外 Bowlin 等［13］研究发现，与对照组人群相比，饮酒每天超过15 g者患乳腺癌的风险将增加1倍，超过30 g的风险将增加2倍。与其基本一致的是Baganrdi等［14］综合49个研究的Mata分析结果表明,饮酒25 g·d－1及以上是乳癌的危险因素,并有随着每日饮酒量的增加,乳癌发病率增加的趋势。有学者［5］认为酒精可增加乳腺上皮细胞膜的通透性，通过乙醇诱导酶而增加致病因子的代谢，抑制DNA的损伤修复。另一方面酒中的乙醇可以增加内源性雌激素和胰岛素生长因子水平，雌激素和胰岛素生长因子均能刺激细胞的增殖［15］。因此，在日常生活中，女性戒烟限酒，可降低乳腺癌的患病风险。

3 年龄因素

乳腺癌与年龄关系密切。30～50岁的中年妇女乳腺癌患病率较高,且有年轻化的趋势，18～30岁和50岁以上发病率较低，这可能与女性各年龄段的体内激素水平高低有一定的关系。青春期女性卵巢功能尚未完全发育成熟。雌激素水平相对较低；30～40岁生育功能旺盛，雌激素水平较高；41～50岁由于卵巢功能逐渐衰弱，激素分泌不平衡，孕酮减少，雌激素水平相对较高进而对乳腺产生不良影响，加之工作压力大、精神紧张等原因促使乳腺疾病的发生;50岁以后卵巢功能减退,雌孕激素水平降低，乳腺受激素的刺激减少，故乳腺癌发病率下降。从OR值来看40岁以上者患乳腺癌的危险性是30岁以下的2.134 倍，年龄越大,乳腺癌的患病风险就越大［16］。

4 月经因素

初潮年龄早、月经周期短、自然停经年龄晚、有效行经年限长、月经不规则都是乳腺癌重要危险因素。

女性的乳腺是性激素的靶器官，在青春期受卵巢激素的作用发育成熟,而乳腺细胞受每月体内激素水平的周期性变化以及妊娠期体内激素水平的升高而发生生理性的增殖改变，这种细胞增殖分裂于女性绝经时终止。初潮年龄是乳腺暴露于雌激素的开始，月经初潮年龄越早，绝经越晚，累计行经时间就越长，个体暴露于内源性雌激素的剂量和持续时间就越长，增加乳腺受损伤的机会，增加了罹患乳腺癌的危险度。据美国的经验,初潮年龄推迟1年,乳腺癌的危险度减少 20%［17］，国外 Brinton 等［18］在一项涉及28万妇女、29个中心的研究项目（thebreastcaneerdetecting demonstrationprojeet，BCDDp）中得到如下结论:月经初潮年龄小于12岁患乳腺癌的危险性是初潮年龄大于15岁的1.3倍，55岁以后绝经患乳腺癌的危险性是45岁以前绝经的1.22倍。国内的研究也显示,初潮年龄早于13岁发病危险性为年龄大于17岁的2.2倍［19］，而绝经每推迟1年,则增加乳腺癌的概率为3%［17］。无论是初潮早还是绝经晚,实际上都是妇女的有效行经年限延长。据报道［20］,行经 40年以上者比行经 30年以下者,发生乳腺癌危险性增加1倍。

月经周期紊乱是由于下丘脑－垂体－卵巢轴调节机制的失调,导致体内性激素不平衡,这种不平衡作用可使乳腺导管、腺泡和间质增生和复旧变化同时存在,这种增生与复旧的不全导致乳腺的组织结构发生紊乱,乳腺导管上皮和纤维组织不同程度增生,末梢腺管或腺泡形成囊肿，加大了乳腺癌的危险程度。李霓等［21］指出,月经周期不规律患乳腺癌的风险将增加（OR 4.57;95%CI 2.289～9.124）。 在国外的研究结果中,Petro Nustas等［22］对约旦人的研究表明:月经紊乱是乳腺癌的潜在危险因素,月经紊乱的女性患乳腺癌的风险比月经正常的女性高3.54倍。

5 哺乳因素

母乳喂养是乳腺癌的一个重要保护因素，累计哺乳时间越长的妇女患乳腺癌风险越低［23］。调整足月妊娠数后,母乳喂养累计超过12个月其患乳腺癌的风险明显低于未哺乳的妇女。

产后哺乳对乳腺是一种生理调节,有保护乳腺作用,可使乳腺发育不良的腺小叶得到发育,推迟排卵月经的建立,促进内分泌协调,从而降低乳腺癌的患病风险。未哺乳者乳汁在乳腺管内积聚贮留，堵塞乳腺管,乳汁分泌障碍引起分泌物郁积所造成物理影响，以及分泌物内脂类的分解产物的化学刺激,可致乳腺上皮异常增生，致使乳腺癌发生。另外,产后妇女采用雌二醇为主要成分的止乳针或药来不良断乳,而抑制了催乳素的合成和分泌,导致乳腺组织不能正常恢复,同时催乳素减少,刺激垂体释放卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH），雌/孕激素比例失调，增加乳腺癌发生的风险［24］。

6 睡眠质量

睡眠质量差，是乳腺癌的危险因素。刘庆［25］对贵阳市育龄期已婚职业妇女乳腺疾病影响因素调查研究中，采用Logistic回归分析，结果提示自觉睡眠质量差（β=1.829）、多梦（β=1.389）是主要危险因素。整个睡眠过程分为慢波睡眠（SWS）和快波睡眠（FWS）。如果从FWS中觉醒,大多数人处于多梦的状态,自觉睡眠质量差可以认为是慢波睡眠不足的表现,而慢波睡眠与机体体力恢复、生长修复密切相关。另外，在夜间,人体内产生的褪黑激素和可的松处于高潮阶段，有免疫调节、抑制肿瘤、保护DNA的功能，它还可以抑制雌激素的产生［5］。作息时间规律，劳逸结合，不熬夜，充足的睡眠可有效规避乳腺癌风险。

7 婚育、孕产次因素

大量流行病学调查发现:乳腺癌与孕产次数呈正相关，初婚、生育年龄早，多产次都是乳腺癌的保护因素，人流次数的增加是危险因素。未育妇女患乳癌的危险性要比生育过的妇女大,而妇女第一胎正常妊娠年龄越小,乳腺组织受内外环境因素影响而导致突变的几率越小，但是这些危险性的差异主要体现在40岁以后诊断为乳腺癌的妇女中,而非年轻的乳腺癌患者［26］。足月妊娠是女性身体的正常功能,对乳腺是一种生理调节。初产年龄早，多产次，使卵巢停止或减少排卵，处于休眠状态，体内雌激素水平在相当一段时期内保持低水平,且第一胎足月妊娠可以促进乳腺细胞分化成熟,细胞周期延长，从而有利于DNA损伤修复及减少对有害物质的易感性，具有更强的抗基因突变的能力［27］。李卉等［28］人在成都市青羊区乳腺癌筛查研究中,采用单因素条件 Logistic回归分析,估计足月产的粗OR值为0.24，提示了足月产对乳腺癌有较强的保护效应。国内学者研究发现第一次生育在35岁以后与第一次生育在20岁之前妇女相比,患乳腺癌危险度大约增加3倍。

乳腺癌有明显的随流产次数增多而危险升高的趋势,与未流产的相比,流产1次、2次及以上发生的危险分别为 1.911 和 2.438 倍［16］。 国内资料 Meta分析结果［29］显示:流产次数多，增加了乳腺癌的发病风险,乳痛症、乳腺小叶增生和乳腺囊性增生的发生均与第一胎流产呈正相关关系。妊娠早期,大量雌激素、孕激素可以使乳腺细胞增生、增大,在妊娠第3个月期间,激素平衡可以使这些细胞成熟和分化,如果这一过程被人为破坏，未能成熟分化细胞极易复旧不全，而流产大多在怀孕3个月内进行,破坏了正常的激素水平,从而使增殖期的乳腺上皮因缺乏激素的保护处于一个对致病物质敏感的阶段，故低月份高流产次数可增加患乳腺癌的危险性。流产的女性中,流产年龄越大,乳腺癌的危险越大。因此要避免多次人工流产，选择较好、有效的避孕措施，使女性内分泌功能保持正常。

8 饮食因素

大量关于饮食与乳腺疾病关系的流行病学研究证明:肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食、动物脂肪等是乳腺疾病危险因素,而绿色蔬菜、水果、鲜鱼、低脂奶制品则是乳腺疾病的保护因素。

随着社会经济的发展,人们的生活节奏逐渐加快,人们饮食结构也发生了很大变化,一天三餐中多了高脂肪高热量的食物。有资料［16］显示,荤食为主的人群发生乳腺疾病危险是素食为主人群1.860倍。膳食脂肪容易导致催乳激素增加,改变肠道菌群，使来自胆汁的类固醇在结肠中转化为雌激素,改变卵巢内分泌，同时还可强化乳腺上皮细胞对雌激素的敏感性,促进脂溶性有害物质在体内蓄积［30］,这些都增加了乳腺癌的患病风险。而绿叶蔬菜含有大量的维生素C和β－胡萝卜素，可通过抑制体内多不饱和脂肪酸的氧化反应而保护乳腺靶细胞过度增生；茶叶中含茶多酚，它是茶叶生物活性的主要成分,是一种天然的抗氧化剂，对乳腺靶细胞具有保护作用。因而要提倡合理膳食,减少外界因素对机体内分泌的影响。

9 运动因素

近年来，越来越多的流行病学研究均提示运动可减少女性患乳腺癌的风险。通过运动可消耗体内脂肪,调节月经周期,改变卵巢激素的分泌;通过有氧运动，增加和改善心肺功能,促进身体新陈代谢,减轻压抑和紧张,调节心理和精神状态［31］，从而降低了乳腺癌的患病风险。

10 避孕方式

关于口服避孕药与乳腺癌的关系一直被人们所关注。虽然国内外有较多关于两者关系的研究,但结论不一。有研究［32－33］认为其不会增加乳腺疾病的患病风险，但也有研究认为口服避孕药可能增加年轻女性患乳腺疾病的风险。Pherson等［34］人认为正在口服避孕药和停药10年内的危险性稍有增加,而停药10年以上不增加危险性。Kahlenborn等［35］从1980年至2002年连续的研究结果指出，口服避孕药的使用提高绝经前乳腺癌的发病风险（OR1.19;95%CI 1.09～1.29）。 Thomas［36］的一项纳入对象为绝经前妇女或绝经年龄小于50岁妇女的研究指出，在首次足月妊娠（FFTP）前使用过口服避孕药，无论是绝经前还是绝经后妇女其乳腺癌的发病风险增加 40%（OR 1.4;95%CI 1.2～1.7）。肖永红等［37］对我国学者在国内公开发表的8篇有关流行病学研究文献进行综合定量分析显示，口服避孕药与乳腺癌的合并OR值为1.414，两者有较弱联系，提示口服避孕药可能是我国妇女乳腺癌发生的危险因素。使用口服避孕药8年以上发生乳腺癌的危险性为1.7,若使用 10 年以上,则危险性增至 1.5～2.0［27］。 赵梓伶［28］对北京、广州两地妇女乳腺癌危险度评价模型的初步研究，结果显示经常采用药物避孕的妇女患乳腺癌的危险性将增加 1.705 倍（OR=2.705）。 关于口服避孕药是否增加乳腺癌的发生危险，以及开始服药的时间、持续服药时间、停药时间等因素与乳腺癌发生的关系，有待进一步研究。

11 文胸因素

文胸佩戴过紧过松或时间过长,是乳腺癌的危险因素。

美国癌症专家对5000余名成年妇女的调查证实［5］:白天戴胸罩超过 12 h，与不戴胸罩者相比，患乳腺癌的危险要高出20倍；而晚上也不摘下胸罩者，更高出124倍。统计还证实，那些紧身胸罩的危险性比宽松的胸罩还大，睡觉时脱掉胸罩比不脱掉者的危险性低（OR=0.264）。有关胸罩与乳腺疾病关系的研究在国内尚少。文胸佩戴不合适,主要是佩戴时间过长、束胸过紧过松和不进行调整、质量过差。乳房上分布着丰富的血管、淋巴管及神经，乳腺的代谢依靠良好的血液供应,将T淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞带到组织,吞噬和消灭变异的细胞,穿文胸过紧和时间过长,会影响乳腺组织的血液循环,从而影响免疫细胞对变异细胞的监控和吞噬能力,引起乳腺疾病的发生。另外，质量太差的胸罩，纤维毛易堵塞乳头，时间长也会出现乳腺导管增生，增加患乳腺疾病的危险性。

12 结语

综上所述,年龄大、荤食饮食为主、嗜好烟酒、运动量少、生活不规律、负性情绪、睡眠质量差、文胸佩戴不适或时间过长、不良月经史、婚育史和哺乳史、多次人工流产、口服避孕药均是乳腺癌的危险因素。为此,应采取对应的防治措施:首先应指导妇女建立起健康的生活方式,劳逸结合,保持心情舒畅、适龄婚育、提倡母乳喂养、文胸佩戴适宜、合理膳食、戒烟限酒、避免高脂肪高热量饮食、避免人流、保持性生活和谐,增加体育锻炼,保持正常体重,禁止滥用外源性雌激素,选择正确的避孕方法;其次应积极防治月经紊乱、子宫肌瘤等妇科疾病,积极开展乳腺疾病自查和定期普查工作,对乳腺疾病要治疗随访,控制病情的发展,达到减少恶变的目的,有助于减少乳腺癌的发病风险,提高妇女的生存质量,为维护及促进妇女的健康水平做贡献。

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