杨 慧 ，李朝梁

（深圳市南澳人民医院a.护理部；b.内科，广东 深圳 518121）

老年患者跌倒是指老年患者不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上，除外遭到猛烈打击、意识丧失、突然瘫痪或癫发作等原因［1］，是住院的老年患者最常见也是最严重的护理安全问题之一。美国医疗机构联合委员会统计数据显示:每年约1/3≥65岁的老年人经历坠床、跌倒，其中10%～25%的老年人会发生损伤［2］。由跌倒所造成的骨折、软组织损伤等，使老年患者的活动范围受到限制，必将导致其产生严重的心理或社会障碍，成为老年患者死亡的重要原因之一。同时增加医疗费用、延长住院时间，影响患者对医疗安全的信任度，也是住院患者发生护理纠纷的因素之一。笔者对2011年1月至2012年12月，深圳市南澳人民医院上报的676例跌倒高危老年患者的主要危险因素进行分析，运用临床护理路径指导临床护理人员以科学化、标准化及规范化的护理工作模式，把基础护理和专科护理有机地结合起来，并根据不同患者的个体情况采取不同的护理措施，为老年患者提供安全优质的护理服务，有效地降低了老年住院患者跌倒的发生，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院的跌倒高危患者676例，男475例，女 201例，年龄 65～104岁。 其中 65～74岁246例，75～84岁 344例，85～94 岁 78 例，95～104岁8例。疾病种类:脑梗死后遗症231例，脑供血不足135例，肺部感染121例，冠心病、高血压86例，脊髓损伤38例，癫34例，颅脑外伤手术后17例，癌症晚期9例，贫血4例，脊髓炎1例。 将676例跌倒高危患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组338例。2组患者在性别、年龄及疾病种类等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组采取常规护理模式（护理宣教、床头挂防摔倒警示标识、打起床栏等）；观察组采取临床护理路径管理模式，运用临床护理路径管理对患者进行护理干预，预防住院期间意外跌倒的发生。

1.2.1 查证资料

1）疾病因素:急、慢性疾病的病理性改变均可造成生理异常改变，如脑梗死后遗症、脑供血不足、冠心病及高血压等均可影响老年患者的感觉输入、中枢神经系统功能、骨骼肌肉的力量和协调，使患者的身体和精神变化功能储备降低而易跌倒。而神经系统疾病均可影响平衡和步态，增加跌倒的危险。跌倒患者以神经内科疾病居首位［3］。

2）心理因素:许多老年患者常因久病不愈，认知能力及精神状态下降，又存在不服老，不愿意麻烦他人，而勉强自己为之而成为跌倒的危险因素［4］。平衡的心态和跌倒时的情绪也是影响跌倒的重要心理因素。有调查显示:50%的老年人害怕跌倒，害怕跌倒的心理状态可限制老年人的活动，降低活动能力并导致功能障碍，跌倒的危险性也随之增加。部分患者过高估计自己的活动能力，对跌倒的危险性认识不足，生活不能完全自理也不请求别人帮助，超过自己的活动能力范围而导致跌倒。

3）性别因素:女性患者跌倒的概率是男性患者的2倍，女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松和代偿性骨质增生，易引起跌倒［5］。

4）药物因素:高血压患者服用降压药期间可出现“降压不良综合征”；安眠、镇静、抗心律失常药可引起患者头昏眼花而跌倒；糖尿病患者使用胰岛素、口服降糖药，可出现低血糖反应而跌倒；长期应用利尿药易引起电解质紊乱，如高血钾、低血钾症均是引起跌倒的因素之一。长期使用以上的各种药物均可影响患者神志、视觉、步态、平衡及血压等，增加了患者跌倒的危险。

5）动作和体位因素:患者改变体位时（上床、下床、床椅转移、行走、由蹲位起立、烦燥等）动作过快，导致一过性脑缺血发作而跌倒；颈部突然变动，领扣过紧压迫颈动脉窦可诱发晕厥而跌倒；站立排尿导致循环血量改变，引起头晕而跌倒［6］。

6）基础设施因素:病房的防范设施不足，如厕所、浴池边无扶手，病床未加护栏、走廊内无扶栏，床位过高、座椅过低，座椅无扶手及防滑装置、床脚刹车无固定等，均可引起患者跌倒的发生。

7）环境因素:不熟悉住院环境，地面不平、上下阶梯处光线昏暗，地面潮湿、积水等，老年人对环境中地面光滑或潮湿、道路不平等认知较高，而对光线昏暗或因个人的注意力不集中、头晕引起跌倒的因素认知度较低［7］，增加了住院患者的跌倒发生率。

8）照顾方式:陪护的年龄、身份、经历及文化程度与患者跌倒发生率有密切的关系，照顾者对老年患者的跌倒风险认知水平是影响老年患者跌倒的重要因素。

9）跌倒的时间段:患者发生跌倒的时间多在中班和夜班，患者在夜班时段发生跌倒的比例远高于白班；发生跌倒最多的是 7:00—10:00、17:30—22:00这2个跨班次时间段。

1.2.2 老年住院患者预防跌倒临床路径单的制定

根据老年患者住院易发生跌倒的危险因素，制定预防住院老年患者跌倒临床护理路径单，对入院当天65岁以上的老年患者运用“住院患者跌倒危险因素评估单”进行跌倒风险的评估，确定跌倒风险级别（1～2分为轻度跌倒的高危患者，3分为高度跌倒的高危患者，≥4分为极高度跌倒的高危患者）。根据跌倒风险级别采取相对应的护理措施。预防跌倒临床路径单整合了患者个体及陪护人员认知层面跌倒危险因素的13个条目（跌倒历史、超过1个医学诊断、使用助行器、步态、精神状态、用药、陪护认知等），形成13个针对以上危险因素的具体预防措施条目，其中包括1个由科室根据自身情况确定后填写的个性化条目。

增加了病房层面的环境评估内容，包括病房整体环境安全，如病室、厕所、浴室、走廊、开水房5部分，共31个条目。按照环境评估条目内容，将此表分为2个表格，第1个表格共21个条目，由护士长每月对病区环境评估1次；第2个表格共10个条目，由病区责任组长每天对病区环境评估1次。勾选出存在的问题，进行整改、协调和向上级汇报。

1.2.3 运用临床路径对患者进行护理干预

1）患者入院的第1天责任护士对患者进行跌倒危险因素评估，跌倒风险评分≥3分者属跌倒高危患者，在床头插“防跌倒”警示标识，在护士站防跌倒告示栏写上床号，提醒各班次护士需要关注的内容，同时针对患者个体情况，进行预防跌倒的健康教育，采取有效的防跌倒措施；评估陪护者文化程度、年龄、身体素质、对患者可能发生跌倒的认知情况，对患者的关心程度、责任心及是否接受过跌倒预防的教育等，鼓励引导陪护者积极参与跌倒预防中来，并指导患者及陪护者熟悉病室环境。

2）住院第2天，严格按照预防跌倒临床护理路径落实各项防跌倒制度及措施，为患者创造安全住院环境，如病区光线充足、夜间开地灯、物品摆放有序随手可得、病床自动调节合适高度、病床配有床栏、床旁呼叫铃放于患者枕边；建立无障碍病房，走廊通畅、设有扶手，厕所、浴室地面平坦、干燥、无水迹，会使用紧急呼叫铃，危险地方设有醒目的警示标志等。

指导患者养成健康的防跌倒行为，如穿长短合适的衣裤及防滑鞋；告知患者及家属下床活动时需要有人陪伴左右并给予及时的搀扶；外出检查治疗时需导医和家属陪护；睡前避免大量饮水，以尽量减少夜间去卫生间；起床时做到醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走；合理使用合适的助行工具［8］，同时做好心理护理，日常生活量力而行，教育患者要克服不服老和不愿麻烦别人的心理；对于患多种基础疾病的老年患者，及时做好特殊药物及疾病的健康宣教工作，如降压药、镇静安眠药等上床后服，降糖药及时服等，引导患者及陪护正确认识疾病和药物可能带来的跌倒风险，知晓因疾病而导致跌倒的防范措施等。以上措施均以表格形式列出，责任护士执行后在选项栏内打√并签名。入院3 d内，责任组长检查落实情况后进行评价并签名。

3）入院第3—4天，护士长对检查落实情况进行评价并签名，及时根据患者的具体情况，针对性调整防摔倒的措施，同时通过发放“预防摔倒十知道”宣传图片对患者进行宣教，强化患者及陪护防摔倒的意识，增强防摔倒知识，提高防摔倒的能力。

4）入院5-7天，责任护士在防摔倒工作坊召开5～8人的工休座谈会，形式不限，自由发言，通过防摔倒示范工作坊让患者或陪护学习和交流防跌倒的经验及教训，从而掌握防跌倒的措施和方法。会上责任护士根据患者的具体情况给予个人提示指导，给予患者获取有效可行的防跌倒的经验，提高患者的学习热情和健康教育的效果，为重返社会和提高生存质量做好准备。出院当天，由责任护士对患者居家防跌倒的有关知识作进一步的相关知识的宣教。

2 结果

对照组发生跌倒5例，跌倒发生率为1.48%。观察组发生跌倒1例，跌倒发生率为0.29%，对照组跌倒发生率明显高于观察组（P＜0.05）。

3 讨论

临床护理路径管理模式的实践，有利于护士长对护理质量的控制，强化了不同层级的护士对患者防跌倒风险的监控，明确了各岗位护士的工作职责及跌倒防范工作流程的落实，提高了护士对住院老年患者防跌倒的主动性和责任心，拓展了护士对护理工作的创新和护理质量的持续改进，用防跌倒护理临床路径对入院的老年患者进行跌倒危险因素评估，无论客观上还是主观上都提高了护士对老年患者防跌倒的安全意识，能全面而有效地减少跌倒预防的盲目性和被动性［9］，有利于防跌倒措施的程序化落实。

临床护理路径管理模式的实践，已成为临床工作中预防老年住院患者跌倒的有效指南，临床护理路径的实践，使防跌倒措施层层把关，无任哪一层级的护士都会按照临床路径对住院老年患者进行防跌倒的护理干预。从而明显减少了患者的跌倒发生率。有文献［10］报道，最有效的干预措施是多元化干预与个体化方案相结合。本研究中运用临床护理路径对患者实施防跌倒护理干预措施，依照评估结果制定综合护理干预措施，拓展了护理干预的内涵。通过对患者进行防跌倒风险评估和分析个案，使护士能掌握患者的个体差异、心理感受及教育需求，根据个体情况采取相应的护理干预措施。患者和陪护通过在防跌倒工作坊防跌倒的学习、交流经验、示范和模仿及交流互动等，增强了陪护及患者防跌倒的意识，有效地减少和预防老年患者跌倒的发生。本研究中观察组跌倒发生率为0.29%，明显低于对照组的 1.48%（P＜0.05）。 说明运用临床护理路径管理对患者进行护理干预，对预防老年住院患者的跌倒发生是有临床意义的。

临床护理路径管理模式的实践，是整体护理的深入和发展，有效地促进了护士对护理程序的运用能力，使护理贴近患者，让患者满意，有助于实施人文关怀，促进护患关系和谐，使护士与患者有良好的沟通。护士在运用临床护理路径管理模式的整个实施护理干预实践过程中，让患者与陪护积极参与，通过日常的健康教育和指导，病区醒目处张贴“预防跌倒十知道”图文画及召开病友防跌倒工作坊的讨论，让患者感受到护士的关心和帮助，主动防范跌倒的意识增强，使跌倒的发生率明显下降。

［1］房兆,余丽君,林华.香港医院预防老年住院患者跌倒护理管理介绍［J］.中国护理管理,2012,12（12）:83－84.

［2］郦忠,叶志弘,盛洁华.坠床与跌倒的风险因素分析及预防对策［J］.中华医院管理杂志,2008,24（9）:646－647.

［3］奚从华,金其林,张郁慧.33例住院病人跌倒的原因调查与分析［J］.中国医院,2008,12（5）:35－37.

［4］张凌华,汪映丽.老年住院患者跌倒的危险因素分析及个体化护理干预［J］.中国医药指南,2010,9（8）:151－152.

［5］季淑凤,朱慧.老年跌倒问题原因分析与预防［J］.中国康复理论与实践,2007,13（1）:63－65.

［6］周有生.老年人跌倒的危险因素分析［J］.中国老年保健医学,2003,3（2）:28－29.

［7］董璐,周洁,徐国会.老年住院患者跌倒护理研究进展［J］.中国康复理论与实践,2012,18（1）:30－32.

［8］余丽君,李琴,房兆,等.临床护理路径在预防老年患者跌倒中的应用［J］.护理实践与研究,2013,10（2）:32－33.

［9］姚丽文,候黎莉.住院患者跌倒危险因素与评估表的建立［J］.上海护理,2005,5（3）:1－3.

［10］李輝,张涛.社区老年人跌倒的预防与控制［J］.江苏预防医学,2007,18（4）:82－84.