沈 菊，邹辉文，向维仁

（九江市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，江西 九江 332000）

1967年Mers等［1］首先将耳内境手术应用于临床耳科手术检查及治疗，由于微创、视野清晰及操作简便，已被耳科医师广泛应用。2009年5月至2012年7月，九江市第一人民医院在耳内境下应用自体耳屏软骨膜对95例鼓膜穿孔的患者行Ⅰ型鼓室成形术，均取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的鼓膜穿孔患者95例（均为单耳），男 53耳，女 42耳，年龄 17～58岁，病程3个月～20年。鼓膜穿孔均为中央型，直径为2～8mm。其中慢性中耳炎鼓膜穿孔79例，外伤性鼓膜穿孔16例。所有患者术前均行全身常规检查、电测听、颞骨CT和耳内镜检查，所有病例骨导均正常，为500、1000及2000 Hz，平均骨导差为15～30 dB。颞骨CT检查示:中耳乳突均无胆脂瘤及肉芽，无炎症存在，咽鼓管功能均正常。

1.2 主要设备

使用桐庐医疗器械厂生产的0度、直径为2.7 mm耳内镜、stroz内镜显影系统及耳显微器械。

1.3 手术方法

患者呈仰卧位，行全身麻醉插管后头偏向健侧，常规消毒铺巾，以耳屏尖作纵行切开，取耳屏上方软骨膜，耳屏软骨膜尽量取大，最少比穿孔直径大3 mm，晾干备用，缝合切口。

在耳内镜下用钩针刮除残余鼓膜中鳞状上皮及钙化斑。搔刮穿孔缘内侧面，使残余鼓膜穿孔缘内侧面形成新鲜渗血创面作为移植床，鼓室内填入适量的明胶海绵粒以支持植入物，将软骨膜修剪至大于穿孔直径2 mm。内植法:将软骨膜自穿孔前端开始放置，然后再使其余各部置入内侧，与移植床贴敷铺平。鼓膜外面放置明胶海绵及填入碘仿纱条固定。术后给予抗生素预防感染，7 d切口拆线，2周后抽取外耳道内碘仿纱条。

2 结果

95例患者术后均随访1年，89例（93.68%）鼓膜完全愈合，术后3个月复查听力，86例（89.6%）气导听阈均提高10 dB以上；6例鼓膜未愈合者主要是再次感染。

3 讨论

内镜在医学领域应用已有近百年的历史。近20年来随着内镜技术影像监视系统及手术器械的不断发展，内镜下微创手术以损伤小、患者痛苦少及恢复快等特点已在临床上广泛应用，由于内镜多视角、视野广、损伤小及操作方便，国内外已将其广泛应用于耳科临床中。Mers等［1-2］1967年最早详尽描述了中耳内镜检查。并将内镜用于外淋巴瘘可疑患者的诊断中。Tarabichi［3］将内镜代替显微镜用于鼓室成型和胆脂瘤手术中。本院自2009年5月将耳内镜应用于Ⅰ型鼓室成形术中，通过对95例鼓膜穿孔患者的手术，笔者认为其优点如下:1）取内镜配合监视放大系统，作近距离窥视及操作，能更清楚地了解鼓膜穿孔的大小及形状，易于移植物的裁剪及除去穿孔边缘，不易造成残余鼓膜撕裂；2）可窥视不同角度，图像放大清晰，移动方便、创伤小，较手术显微镜使用方便、视野广，可随患者头位变化，无须作耳道内切口，出血少，术中可多角度观察鼓室内情况。但也有其不足之处，主要是内镜镜面易受血液污染，无法双手操作，并缺乏立体感，但经过训练亦可克服［4］。软骨膜行鼓室成形术是一种操作简单、安全有效的方法。

Ⅰ型鼓室成形术是耳科常规手术，所用的修补材料很多，如颞肌筋膜、蛋白海绵、鸡蛋衣及自体脂肪导等，移植材料只是起到支架作用。Reijnen Duncan［5］以猫作实验，证实筋膜移植 24 h 后，增生的上皮细胞主要从筋膜外侧移行，5 d后大量的间叶细胞进入筋膜中，原来的筋膜组织逐渐退化，2周后筋膜大部分被新生的结缔组织取代，其含有很多毛细血管和淋巴细胞，仍可以看到原结缔组织的残留，外层上皮完全覆盖穿孔，并逐渐变薄。本研究中，笔者采用的是耳屏软骨膜作移植材料，取材方便、材料新鲜、切口隐蔽及瘢痕小，质地较颞肌筋膜的韧性好，不易回缩变形，易于铺平，不易随吸引器或其他器械的移动而变动位置，手术时间短、花费小，术后效果好，鼓膜完全愈合率为93.68%。

综上所述，笔者认为，耳内镜下应用自体耳屏

［1］Mers B,Derbyshire A J,Brushenko A,et al.Fiberopic endotoscopesforexaminingthemiddleear［J］.Arch Otolargngol,1967,85:387－393.

［2］Cafaro J,Lee G S,Stone J S.Atoh1 expression defines activated progenitors and differentiating hair cells during avian hair cell regeneration［J］.Dev Dyn,2007,236（1）:156－170.

［3］Tarabichi M.Endoscopic middle ear surgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108（1）:39－46.

［4］Cotanche D A,Kaiser C L.Hair cell fate decisions in cochlear development and regeneration［J］.Hear Res,2010,266（1/2）:18－25.

［5］Reijnen Duncan L J,Anderson J K,Williamson K E,et al.Pattern of myosin expression during hair cell death and regeneration in the chick cochlea［J］.J Comp Neurol,2011,499:691－701.