于美文，戴士峰，杨佐明，高宇清，阎 兵，郑志伟

股骨髓内钉术后感染治疗困难，股骨周围软组织肌间隔较多，感染病灶较深，很难彻底清创和引流，往往需要在应用抗感染药物的基础上实施清创灌洗术治疗。常规护理常因存在引流管脱落、堵塞不畅等缺点，造成灌洗失败，难以达到预期效果［1］。我科2006年6月—2011年6月针对股骨髓内钉术后感染实施灌洗治疗的综合护理程序，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

本组病人共57例，其中男39例，女18例；年龄16岁～75岁，平均38岁；57例均为股骨干骨折髓内钉术后感染，出现窦道者48例，无窦道者9例；骨折已愈合者40例，骨折部分愈合或相对稳定者12例，无愈合迹象者5例；病史半个月至11年，平均11．5个月。所有病人均施行了股骨髓内、外双管灌洗法治疗。

2 方法

2．1 手术置管方法 57例股骨术后感染病例，彻底清创后，取普通输血器两根，中部根据感染范围，在一定长度内间隔约1 cm左右做多个侧孔。侧孔直径为管腔直径1／3～1／4，呈双侧排列，置于感染区。一根置于感染较重的软组织区内；另一根通过在股骨近端钉尾孔、远端锁定孔扩大孔，将预置的灌洗管置于髓内。灌洗管一端从感染区远端前外侧经肌肉、皮下、皮肤穿出固定，接灌洗液瓶。另一端从感染区近端后外侧经肌肉、皮下、皮肤穿出固定，接负压引流器，两端各加输液限速阀门一个，使整个灌洗管可以在病灶内适当滑动，无刮擦和阻挡。

2．2 护理

2．2．1 保持持续有效的髓内、外侧孔式灌洗 对于采用髓内、外双管灌洗法治疗的病人，护理人员应熟知灌洗液的使用。如应采用等渗盐水，灌洗量为5 000mL／d～8 000mL／d，每天2次，灌洗速度为60gtt／min。一旦发现灌洗引流管堵塞，应严格消毒两侧外露管壁4cm～5cm，双手分别握住两端，轻轻旋转或者上下滑动，即可解除堵塞。护士要加强巡视，密切观察引流管的通畅程度及灌洗有无中断，以确保有效灌洗，达到治疗效果［2］。

2．2．2 局部观察 ①引流管观察：观察各引流管接头是否连接紧密，引流管有无受压、折曲，引流管内的液体注是否流动。若伤口部位敷料隆起、潮湿且有液体聚积，则提示可能有引流管堵塞或连接管受压，应迅速设法排除；若是小血块堵塞管道，可采用无菌技术快速注入生理盐水10mL～20mL冲洗管腔至引流管通畅为止。②引流液观察：早期正常引流管内多为暗红色血性引流液，如引流管引出大量鲜血应立即报告医生。③观察肢体血液循环、皮肤颜色、温度、肿胀、动脉搏动及肢体感觉、运动情况，发现异常及时通知医生处理。

2．2．3 术后体位 病人术后需要卧床，应屈髋屈膝或者抬高下肢，保持体位舒适。灌洗引流方向由膝向髋，既有利于患肢血液回流，改善循环，减轻患肢肿胀，又要确保引流管出口处于低位，如引流管出口位于肢体的背侧面，应用垫枕将感染部位悬空，勿使引流管受压，效果更佳。

2．2．4 引流管保护措施 为防止引流管受压，指导病人活动时勿牵拉引流管，必要时可用钳子夹住引流管后活动，并要注意髓内、外双管灌洗管放置合理，既不会使灌洗管发生脱落，也不易被肿胀组织隔断或压迫而造成堵塞，同时，也有利于灌洗过程中通过移动引流管清理管道内侧孔增生炎性肉芽造成的堵塞，使髓内、外双管灌洗法引流更充分、灌洗更彻底。一旦阻塞时还可采用转动或者滑动管道的办法，利用周围组织的挤压按摩作用，使堵塞物变形引出或者脱落［3］。

2．2．5 拔管指证 引流管一般留置1周～2周，若引流液逐渐清澈，直至无絮状物沉淀，连续3次引流液细菌培养阴性、伤口无红、肿、热、痛时，可决定拔出引流管。

2．2．6 心理指导 病人因各种原因造成骨感染，表现为极度焦虑、恐惧，对有可能发生的肢体残疾表现为悲观、失望、情绪焦躁，特别容易发脾气、不合作。针对此种情况，护士要主动与病人交流，了解其受伤经历，让病人通过倾诉释放内心压力和焦虑。还可通过经常巡视病房对病人表示关心，取得病人信任，向病人宣教术前、术中、术后注意事项。对术后体位及肢体活动有特殊要求的病人，要进行耐心讲解，术前模拟训练，术后反复强调。同时注重病人的个体差异，根据病人不同的年龄、性别、职业、文化程度分析病人的性格特点，给予个性化的心理健康指导［4］。

2．2．7 健康指导 ①疼痛指导：指导病人保持乐观情绪，教会病人通过阅读、聊天、听音乐、听故事、数数、按摩、深呼吸等方式来转移注意力，引导病人放松使其逐渐摆脱疼痛的困扰。②保持环境安静、整洁，病室温湿度适宜，床单位平整、舒适；协助病人取舒适的卧位，避免不必要的搬动；护士要安排好各项治疗护理工作，尽可能少惊扰病人，并做到操作认真、娴熟，给病人增加安全感。③饮食指导：指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质，有利于创伤组织的修复和再生。同时，多食粗纤维食物保持大便通畅，避免用力大便。鼓励多饮水，以促进感染性毒素排泄。

2．2．8 功能锻炼 指导病人以主动活动、按摩、理疗为主，锻炼次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，防止患肢因长时间制动所引起的关节僵直、肌肉挛缩等并发症［5］。

3 小结

充分引流是治疗术后骨感染的关键，髓内、外双管灌洗可有效洗净感染组织和渗液，促进组织水肿消退。但置管后的护理工作极为重要，密切观察双管灌洗效果、正确的体位摆放以及积极的健康教育指导等护理干预措施是治疗成败的关键所在。本组57例病人，均未发生管道脱落及无法解决的灌洗管堵塞现象，手术切口均于术后2周内Ⅰ期愈合拆线。灌洗、引流口2周闭合，随访病人伤口愈合良好。

［1］ 黎明．连续灌洗法治疗急性化脓性骨髓炎疗效分析［J］．中华临床医学杂志，2004，5（8）：81．

［2］ 陈华，顾文奇，唐明杰，等．股骨干骨折髓内钉内固定术后感染的治疗对策［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24（10）：917－918．

［3］ 黄立美，陈长青，练克俭．股骨干开放骨折内固定术后感染保留内固定物治疗分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：851－852．

［4］ 吴若丹．灌洗疗法治疗骨与关节严重感染16例［J］．河南职工医学院学报，2009，21（1）：15－16．

［5］ 谭春林．四肢骨骨折感染治疗探讨［J］．国际医药卫生导报，2008，14（16）：58－59．