张 亮

(山西省西山煤电集团职工总医院耳鼻咽喉科 山西太原 030053)

慢性咽炎为耳鼻咽喉科门诊最常见的疾病之一，病程迁延，症状表现多样、顽固，较难治愈。一般无明显全身症状，且许多全身性疾病的早期症状酷似咽炎，如果不拓宽思路，仔细询问病史，细致查体，极易误诊误治。笔者于我科门诊接诊的慢性咽炎的患者并参考近10年来关于慢性咽炎误诊误治的相关文献，对临床上易被误诊为慢性咽炎的疾病做一初步分析。

1 容易误诊为慢性咽炎的疾病

1.1 咳嗽变异型哮喘(CVA) 支气管哮喘是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道疾病。其中以顽固性咳嗽为主要症状或唯一的症状称为咳嗽变异型哮喘。因其缺乏典型的喘鸣症状，临床上极易忽视而误诊，部分患者因有咽炎症状而到耳鼻喉科就诊，误诊为慢性咽炎。吴斌[1]等曾报道12例咳嗽变异型哮喘误诊为慢性咽炎。分析此类病例误诊的原因如下:①经治医生尤其是耳鼻咽喉医生对本病认识不足，诊断思维狭窄。在长期使用抗生素、镇咳药物治疗后未考虑本病，这是主要原因;②病史询问不详细，没有问到晨晚重，运动后加重，遇冷空气或刺激性气体加重的特点。未问及过敏史及哮喘家族史;③满足现有诊断，对治疗无效未做进一步思考;④缺乏必要的检查，如过敏原检测、肺功能检测等;⑤部分医生滥用抗生素。

1.2 亚急性甲状腺炎(SAT) 亚急性甲状腺炎(SAT)是一种内科疾病。但是患者常以咽喉疼痛、咽部阻塞感为主要表现就诊于耳鼻咽喉科，由于耳鼻咽喉医生对此疾病认识不足常被误诊为慢性咽炎。我科曾接诊2例亚急性甲状腺炎的患者，均为女性，初诊为慢性咽炎。查体:双侧甲状腺肿大，咽部慢性充血。B超检查提示有异常表现。经内分泌科会诊后确诊。彭建辉[2]报道18例亚急性甲状腺炎误诊为慢性咽炎。SAT多认为系病毒感染所致，该病常发生在呼吸道感染或扁桃体炎、病毒性感冒之后。起病隐匿，常以咽喉疼痛，咽部阻塞感及颈部胀痛为主要症状。辅助检查可见T3、T4早期明显增高，血清蛋白结合碘含量增高，血沉明显增快，白细胞计数及分类可增高。甲状腺B超有异常表现。误诊原因分析:①首诊医师采集病史不全面，忽略了其他比较生疏的疾病;②对该病的认识不足及相关学科知识的缺乏，依据某一组症状而下诊断，使一些少见疾病在诊断中抓不住要领，成为及时诊断的障碍;③满足于已知，在本组疾病中1例身患有多种疾病者，如慢性肥厚性咽炎合并有亚急性甲状腺炎，医生只满足于诊断出咽炎而遗漏了同时存在的其他疾病，这主要由于接诊者满足于已知的思维倾向而造成的;④疏忽了甲状腺的物理学检查，如能仔细检查甲状腺不难发现此病。

1.3 卡托普利的药物反应 卡托普利临床常用的降压药物，血管紧张素转化酶抑制剂服用后可致干咳、咽痒等不良反应。到耳鼻喉科就诊的患者医师未能正确询问病史，服药史或者大多提供不出所用降压药物的名称，在不良反应出现且症状明显的时候，仍到耳鼻喉科反复就诊。医生应当拓宽思路，详细分析病情，尤其注意既往史及用药情况，以免药物的不良反应。

1.4 精神症状 兰志祯等[3]报告，以精神症状为主要临床表现的慢性咽炎38例，该表现临床不常见，但近年来有上升趋势，以女青年或跟年期妇女多见。可能与本人内在的心理状况家庭工作等有密切关系，自觉症状与注意力有关，转移注意力症状可消失是本病的一大特点。

1.5 胃食管反流(GERD) 王建军[4]报道，以咽喉炎为主要表现的胃食管反流病35例。目前胃食管反流引起咽炎(GERD)的发生机制，推断可能为:①胃内容物(包括酸性物质，消化酶，小肠内容物)冲破下食管括约肌与上食管括约肌反流物同咽部黏膜直接接触引起组织损伤;②咽部黏膜缺乏保护同时广泛存在的轻度慢性咽炎反流物造成损害加重，表现咽部异物感、咽球感、咳嗽咽痛等症状。慢性咽炎患者首先就诊的是耳鼻咽喉科，而临床医师也往往重视专科检查，忽略可能是GERD的食管外表现，因而能明确诊断的较少。

1.6 茎突过长综合征 刘国石[5]报道，茎突综合征误诊为慢性咽炎97例。本病主要表现为咽部异物感、疼痛及头颈部，耳部的反射性疼痛与咽炎症状相似。而咽炎在耳鼻喉科为常见病多发病，对慢性咽炎刺激症状就诊者首先考虑慢性咽炎，忽略了茎突综合征所致，部分患者慢性咽炎与茎突过长并存，也增加了鉴别诊断的困难。在诊断过程中:①注意鉴别诊断，当患者咽部耳部不适症状时应当排除咽喉部的异物以及扁桃体，鼻咽部，舌根部，喉气管等处器质性病变后，考虑是否存在茎突过长或者形态方位异常;②仔细查体，对怀疑本征者，查体要进行扁桃体窝触诊;③及时做影像学检查，X茎突片由于技术要求过高拍摄角度稍有偏斜，茎突就不能清楚显示易造成误诊。结合X线CT冠状位扫描结果认真鉴别以免漏诊。

1.7 鼻后滴流综合征(PNDS) 鼻后滴流综合征是指由于鼻部疾病产生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流导致以咳嗽为主要表现的综合征。崔明姬[6]报道64例鼻后滴流综合征引起儿童慢性咳嗽的资料47例，其中73.4%被误诊为慢性咽炎。鼻炎鼻窦炎腺样体炎是引起儿童鼻后滴流综合征的最主要基础病变。诊治时如单纯考虑咽部疾患而未综合考虑体，行相关检查如鼻窦CT可能会误诊为咽炎。

1.8 咽部及临近器官肿瘤 食管癌早期因为食管对食物潴留不敏感，而食管上方咽喉部感觉比较敏锐，因此患者在用餐后可为咽喉部有食物感，应及时进行食管检查予以鉴别，可以减少误诊发生。有时鼻咽癌和咽淋巴环的恶性淋巴瘤患者也可能以咽喉部异物感或咽部不适就诊，咳嗽常为中心型肺癌的早期症状。

1.9 结核病 包括肺结核，喉结核，气管支气管内膜结核等，上诉病变，尤其是病变初期，病变范围小或处于稳定期，临床症状较轻微，有时仅表现为单纯性的局部症状，如咽喉不适咳嗽、咳痰。及时进行X线检查，结核菌素痰培养均显示阳性可以协助诊断。

1.10 冠心病心绞痛 冠心病产生的直接原因可能在缺血缺氧的情况下，心脏积累过多的代谢物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或者类似激肽的物质刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经T1～5交感神经和相应的脊髓传至大脑，产生疼痛感觉。疼痛或者不适可能发生在上腹部至咽部之间的任何水平处。闫志平[7]报道1例诊断为咽炎的心绞痛，首发于颈部及面部疼痛而无其他症状的心绞痛较罕见，故易误诊。

1.11 颈椎增生 黄宏宇[8]报道颈椎增生引起可以引起咽痛，颈椎侧位影像显示颈4～5椎体前缘明显增生，骨赘形成，咽腔狭窄，与患者咽部异物感，进食一过性阻塞相符合。

1.12 胆结石 王建新[9]报道73例胆结石患者均表现为慢性咽炎症状。早期胆囊结石患者由于结石小容易嵌顿在胆管口影响胆囊分泌功能造成患者咽干、恶心、厌食和呕吐症状，晨起刷牙时干呕类似慢性咽炎症状。该病结合有间歇性右上腹疼痛病史配合超声检查，73例均诊断为均诊断为胆囊小结石，经治疗上诉症状消失。

1.13 咽喉部异物 咽喉部异物如鱼刺等卡入咽喉部甚或鼻咽部，如鱼刺较小或患者未予以重视可致咽喉部长期有异物感无其他症状，如问病史不详可误诊。李龙巧[10]报道鼻咽部异物误诊为咽炎。患者以咽喉部异物感就诊，按咽炎治疗症状不缓解，后经检查发现鼻咽部有约2.5cm鱼刺状物，取出后症状消失。

1.14 干燥综合征 干燥综合征是一种炎症性疾病，主要累及柱状上皮细胞构成的外分泌腺，唾液腺受侵犯是其主要特征之一。病理特点为腺体间质有大量淋巴细胞浸润，腺管管腔扩张，或狭窄小唾液腺的上皮细胞有破坏和萎缩，功能严重受损，故临床表现之一为口腔干燥，这一特点类似于咽炎。慢性咽炎之症状易与干燥综合征混淆。

2 结论

慢性咽炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，但往往有许多患者被误诊为慢性咽炎，分析其原因主要有以下几点:①病史询问不详细。②查体不详细，有些医生往往仅过压舌板即作出诊断，忽略了鼻部、咽部、下呼吸道、下消化道及全身疾病的检查。③遇到症状顽固久治不愈者，未注意除外咽喉部及食管的肿瘤，造成误诊和漏诊。综上所述某些耳鼻喉科疾病看似“小打小闹”实际上却可能是全身疾病的局部体现;或是多种慢性疾病的诱因。这往往反映了一个医生的诊疗水平，而诊疗水平往往取决于是否具有独立和缜密的思维能力。书本上的教条可以背诵，手术技术也可熟能生巧，但思维能力绝非一朝一夕之功。在日常诊疗活动中主动地分析思考综合检查提高水平避免误诊漏诊，作为基层耳鼻喉科医生锻炼思维避免误诊、漏诊、误治则显得尤为重要。

[1] 吴 斌，张慎峰.咳嗽变异型哮喘误诊为慢性咽12例病因分析[J].黑龙江医学，2007，31(3):231

[2] 彭建辉.亚急性甲状腺炎误诊为慢性咽炎18例临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(4):249

[3] 兰志祯，腾海舟，王 铁，等.以精神症状为主要表现的慢性咽炎38 例分析[J].中国误诊医学杂志，2001，1(4):618

[4] 王建军，朱 峰，王仁杰.以咽喉炎为主要表现的胃食管反流病35例[J].临床消化杂志，2007，19(1):419

[5] 刘国石，刘寒波.茎突综合征误诊为慢性咽炎97例分析[J].临床误诊误治，2008，21(1):78

[6] 崔明姬.鼻后滴流综合征引起儿童慢性咳嗽误诊分析[J].临床和实验医学杂志，2006，5(9):1368

[7] 闫志平.表现为头颈部疼痛的心绞痛[J].临床误诊误治，2005，18(4):246

[8] 黄宏宇，陈 蕊，陈鸿轩.颈椎增生误诊为咽炎[J].临床误诊误治，2007，20(1):93

[9] 王建新，苌建丽.胆结石误诊为慢性咽炎诊治分析[J].医药论坛杂志，2006，27(21):68

[10] 李龙巧.鼻咽部异物误诊为慢性咽炎一例[J].临床误诊误治，2010，23(4):377