李树贤

(天津市宝坻区中医医院麻醉科 天津宝坻 301800)

硬膜外麻醉是临床上常用的麻醉方法，它广泛应用于腹部、下肢手术的麻醉。膜外麻醉后的腰背疼痛是一种比较特殊的术后疼痛，其发生率通常可高44%[1]，约11.5%的硬膜外麻醉后腰背痛将长期不能缓解，严重者有“腰断感”。给患者造成重大的身心创伤并严重影响患者的术后生活质量。现将近年硬膜外麻醉后腰背疼痛的临床研究进展综述如下。

1 病因病机

硬膜外麻醉后的腰背疼痛病机未明，现认为主要与以下有关:穿刺损伤，即穿刺时穿刺针经过皮肤、皮下组织、肌肉和韧带，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛[2，3]，从而产生术后腰痛，另一方面，局部炎症引起效应感受器敏感度增加，痛阈降低，导致疼痛增强[4]。刘健等[5]对穿刺后离体韧带组织进行镜检，发现部分细胞核溶解，组织有胶原化趋向，组织呈退行性改变，穿刺部位细胞核肿胀;杜少芬等[6]研究表明，使用粗钝的勺状穿刺针于韧带纤维方向垂直刺入时，必然造成纤维横断切割、撕裂损伤和纤维断裂，损伤后的韧带局部可发生无菌性炎症，组织细胞的伤害性刺激激活了神经末梢致痛物质的释放，导致疼痛程度加大和疼痛持续时间增加;硬膜外导管置入时对神经根及血管等组织的损伤，致使创伤部位K+、H+、5－羟色胺等致痛物质的释放[7]。麻醉后脊柱两侧肌肉松弛，导致脊柱生理弯曲度改变，长时间手术可引起棘间肌及棘间韧带过度牵拉[8]，也是引起腰背痛的主要原因。

2 临床研究

2.1 联合地塞米松 程秋菊等[9]观察硬膜外腔注射地塞米松对腰硬联合麻醉腰背痛的预防效果，结果显示硬膜外腔注射地塞米松有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术后腰背痛。李金凤等[10]研究布比卡因复合地塞米松和维生素B12用于硬膜外术后镇痛的效果，结果镇痛有效率为80%。说明该方法用于术后镇痛有效，还可以预防因硬膜外穿刺引起的腰背痛。陈鹏等[11]通过观察术后硬膜外腔注药预防腰背痛效果观察显示，硬膜外麻醉后于硬膜外腔联合注入地塞米松、维生素B12、复方丹参明显减少腰背痛的发生率，同时疼痛的程度也明显减轻。张永勤[12]探讨不同配比局部麻醉药对于硬膜外麻醉后腰痛影响，结果显示局部麻醉药中加入小剂量地塞米松注射液能有效地降低硬膜外麻醉后腰背痛发生率。

2.2 联合替扎尼定 吴淑君[13]观察氢化可的松联合替扎尼定治疗硬膜外麻醉后腰背痛的疗效及安全性，结果表明应用氢化可的松联合替扎尼定，能有效缓解硬膜外麻醉后腰背痛的发生。王汝铎等[14]研究亦表明替扎尼定联合消痹止痛膏能有效预防治疗硬膜外麻醉后腰背痛。

2.3 改变穿刺方法和采用细针穿刺 刘铁成等[15]探讨两种硬膜外穿刺技术对术后腰痛的影响，结果表明旁入路组腰痛发生率明显低于正中入路组，考虑为旁入路组采用棘突间隙旁开2cm，而不是传统的旁开1.5cm的穿刺方法，不但完全避开了棘上韧带的损伤，也避开了对棘间韧带的损伤，通过肌肉、肌筋膜、黄韧带进入硬膜外腔。苗韶华[16]等采用9#8cm细针进行硬膜外穿刺，术后腰背部疼痛的分辨率减少为6%，认为腰脊神经后支的损伤与腰背痛的发生有密切关系。

2.4 体外冲击疗法 李成宏等[17]利用体外冲击波治疗硬膜外麻醉后腰背痛60例，治疗4周后，治疗组VAS评分较前明显降低，推测体外冲击波治疗硬膜外麻醉后腰背痛可能的机制是，当冲击波作用于病变部位时，能量在肌肉、韧带、骨膜等不同密度组织之间转变，以及传递过程中产生能量梯度和不同的机械应力，分离病变部位软组织粘连，改善局部微循环，减轻无菌性炎性反应，同时通过对局部痛觉神经感受器过度刺激，降低神经敏感性，减少和抑制疼痛信息的传递，最终达到缓解和解除疼痛的目的。

2.5 超激光疼痛治疗仪照射治疗 侯爱云[18]用直线偏振光近红外线(日本，超激光疼痛治疗仪Super Lizer HA－550，简称SL)照射腰椎穿刺治疗间隙为主要的治疗方法，取得了很好的治疗效果。

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[2] Edward Morgan GJr，Mikhail MS，Murray MJ，et al.Clinicalanesthesiology.3rdedn[M].NewYork:McGraw － HillMedical Publishing Division，2002.275 －275

[3] 栗付民，刘卫校，赵秀云.康宁克通－A用于硬膜外麻醉后腰痛[J].河南外科学杂志，2003，9(3):31

[4] 刘振海，杨 扉，藏梦晓.氟比洛芬酷超前镇痛在子宫全切术后的临床应用观察[J].中华实用中西医结合杂志，2008，21:1642

[5] 刘 健，刘培法，谢劲勇，等.硬膜外穿刺针对组织损伤与术后腰痛的关系[J].前卫医药杂志，2000，17(1):43

[6] 杜少芬，李义贤，李喜荣，等.防治硬膜外麻醉后腰痛的临床观察[J].现代肿瘤医学，2004，12(6):554

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[10] 李金风，张 乐，李致良.布比卡因复合地塞米松和维生素B12用于硬膜外术后镇痛100例疗效观察[J].山西职工医学院学报，2009，19(3):22

[11] 陈 鹏，刘文东，张 毅，等.术后硬膜外腔注药预防腰背痛效果观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18(35):4421

[12] 张永勤.不同配比局部麻醉药对于硬膜外麻醉后腰痛影响的分析[J].吉林医学，2012，33(11):2280

[13] 吴淑君.氢化可的松联合替扎尼定对硬膜外麻醉后腰背痛的疗效分析[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(2):235

[14] 王汝铎，吴淑君.扎尼定联合消痹止痛膏防治硬膜外麻醉后腰背痛疗效观察[J].河北联合大学学报(医学版)，2012，14(3):382

[15] 刘铁成，王丽萍，周升柱，等.两种硬膜外穿刺技术对术后腰痛的影响[J].中国实验诊断学，2010，14(5):757

[16] 苗韶华，邹朝晖，戴雪燕.细针穿刺引导置管腰硬联合麻醉的可行性研究[J].实用医技杂志，2008，15(24):3163

[17] 李成宏，沈 泽.体外冲击波治疗硬膜外麻醉后腰背痛60床观察[J].现代肿瘤医学，2004，12(6):554

[18] 侯爱云.超激光疼痛治疗仪照射治疗椎管内麻醉后腰背痛的临床观察[J].Chinese journal of Medicinal Guide，2010，12(9):1496