健康老龄化背景下医、患、护三位关系的解析与重构

2014-08-15付译节

中国卫生产业 2014年5期

付译节李辉

成都大学医护学院，四川成都 610106

面对全球老龄化高速进程的趋势，各类问题层出不穷，老年群体的医疗需求一度成为社会关注的焦点。早在20 世纪90年代初期，WHO 在哥本哈根会议上便提出“健康老龄化”目标，指出在延长人类生物学年龄的基础上，还应该延长人类的心理与社会年龄[1]。这一目标的提出是一次医疗指导思想的跨越式发展，是对人类生命质量更为全面的认识，具有里程碑式的意义。就医院而言，老年患者占住院患者总数的60%左右，且高龄住院患者数量日益增加。第55 届世界卫生大会通过决议，呼吁各成员国密切关注病人的安全，同时建立科学的医疗安全保障体系，进一步提高医疗质量[2]。这无疑为中国当前处于转型过程中的医疗体系提出了巨大的挑战。在健康老龄化背景下，重新定位医、患、护三位关系，任重而道远。

1 “医、患、护”三方内涵新解

在医疗过程中，医、患、护三方共同参与，形成“三位一体”的权责关系，既相互独立，又相互关联。随着医疗环境的变迁，新时代背景下三方的内涵较以往有一定变化。

1.1 医方构成

较以往不同的是，医方不再单独指患者住院的医疗单元或参与治疗的医护人员个体，而是指参与整个医疗过程的团队，包括临床医生、临床药师、临床营养师、临床心理师、康复治疗师、语言治疗师、社会工作者及护士等[3]。在三位关系中，医方一直居于主导地位，掌握最多的医疗信息。随着医疗技术的不断提高，对疾病的认识逐步深入，老年住院患者患病具有复杂性、多样性及特殊性，同时具有特定的心理社会表征。这决定了作为医疗主体一方不能再抱有单纯介入处理独立疾病的姿态出现，而应以医疗团队的形式参与，应对包括生物、心理、社会及精神等方面的健康问题。此外，从物理属性上讲，社会工作者和医疗单元之间并无直接隶属关系，而是以独立身份出现。但是相对于患者而言，社会工作者将参与处理患者住院期间的社会方面的相关问题。在各方面制度相对不太明晰的当前，暂时将其放在医方的位置。社会工作者可以独立身份或受邀形式参与部分医疗活动，发挥一定作用。

1.2 患方构成

从法律角度上讲，患方包括患者及对其有监护效力的机构或个体。随着法制观念的加强，将因高龄而无法全部或部分处理自己事务的老年人列为需要保护的对象。根据被监护对象的具体判断能力程度而设立监护、保佐、辅助三种的等级的监护制度。如对精神处于严重丧失状态者可实行监护，对严重心神耗弱者实行保佐，对老年痴呆症、身体障碍者实行辅助。为尊重被监护人自主决定权，确认意定监护的效力。意定监护指被监护人在具备完全判断能力的情形下，预先确定某人作为自己在欠缺判断能力时的监护人[4]。在三位关系中，患方处于中心地位，在医疗选择上应当具有优势决定权。由于欠缺专业的医疗知识，在医疗信息不对称的情势下，患方的决定更多带有意愿性色彩，造成优势决定权的转移。故三位关系的重构主旨亦在解决这种医疗信息的不对称性。此外，随着社会经济的发展，在医疗环境中衍生出陪护行业和专业的陪护人员，他们与患方并无直接社会关系。住院期间，陪护方将完成临床以外的辅助护理工作。因此，在三位关系中，陪护方的作用不可忽视。

2 “医、患、护”三方关系现状

三方关系包括医患关系、医护关系、患护关系，三者间相互交联，互相影响。当前，这三方面关系也出现了微妙的变化。

2.1 医患关系

医患关系是近年来社会和媒体关注的焦点之一，也是多年医疗改革亟待解决的主要问题。患者权利意识的觉醒挑战传统医患理念，拜金主义盛行加速医患关系恶化，媒体非适当的介入使医患关系更为复杂化，《医疗事故处理条例》的出台强化医患双方的防范意识。究其原因是多方面的：首先，现行的医院管理体制和运行机制导致医患间存在着难以避免的经济利益冲突。其次，医患之间沟通渠道不畅，缺乏有效沟通，导致医疗信息不对等，甚至出现严重的信任危机。患者患病后，承受着躯体、心理和经济上的负担，渴望得到医务人员的理解和帮助。法律赋予患者健康权、自主权、知情权等权利。然而，现如今的医务人员中出现了重技术、轻沟通的现象，忽略了患方的情感需求。再次，由于以往的教育只重专才教育而轻人文素质，所以造成了人文精神缺失和道德滑坡的结果。

2.2 患护关系

随着陪护方抽离成为独立的专业机构和个体，便与患方形成了一定权责关系。患方由于无法对患者提供必要的照护，以一定经济报酬为前提，聘请专业的照护机构和个体来代替履行责任，二者之间是一种权利和义务的关系。患方享有陪护方提供照护的权利，陪护方有提供照护的义务和责任。在患者住院期间，陪护方不仅要照看患者的日常生活，还应配合完成部分医疗和护理工作。在一定情况下，还可能在医患之间起到沟通的桥梁作用，实现信息的传递，甚至可以帮助减少医患沟通中的盲区。

2.3 医护关系

陪护方与医方之间没有直接的权责关系，有时会以互助关系而存在，它们之间通过患方产生交联。简而言之，在以提高患者生命质量为宗旨的前提下，医方有必要及时向陪护方提供患者住院期间的各种注意事项，而陪护方也有义务向医方及时反馈患者的病情变化和需求。

3 “医、患、护”三位关系的重构

在老龄化高速推进和老年群体医疗需求暴增的当今，重新定位“医、患、护”三位关系，有利于实现健康老龄化的目标，也是新医改下大势所趋。事实上，关系重构就是在探索一种合乎时代社会需求的沟通机制，不断磨合各方关系，力求平衡。医患沟通，是指医患双方之间以治愈疾病为目的，彼此进行有意义的信息发送、接受与反馈交流的全过程。世界医学教育联合会发表的《福岗宣言》指出：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。据调查，80%以上的病人认为医护人员本身的服务态度、思想品德、技术水平、知识面和语言表达力对医患关系有很大的影响，超过60%的病人认为医护人员的仪表也有很大的影响，也就是说医护人员本身的综合素质是影响医患关系的主要因素。综上所述，建立良好的沟通有利于改善医患护三位关系，有利于推进医院文化建设。

3.1 建立畅通的沟通渠道

为改变医患之间的信息不对称性，应该建立以团队交流结合个体交流模式为基础的三方会谈机制。首先，在医疗单元内部或之间组建机动的综合医疗团队，成员包括患者所涉相关科室临床医生、临床药师、临床营养师、临床心理治疗师、康复治疗师、语言治疗师及护士等，同时邀请社会工作者参与。其次，医疗单元内部需要设立适宜的沟通空间，位置要方便，环境要安静。再次，可以根据患者的具体情况制定合适的沟通时间，方便定期交流。最后，在条件允许时，可以邀请社会工作者参与会谈，为提高患者住院期间的生命质量集思广益。

3.2 改变传统的沟通方式

以往的沟通中信息流往往呈单向性，主要由医方灌输，患方及陪护方处于被动地位，沟通缺乏信息反馈，导致部分信息缺失。沟通方法单一，交流主要依赖语言，缺少非语言支持（如手势、举止、人际距离、目光接触、类语言的应用等）。还有沟通技巧不足，没有认真倾听、提问方式不当、语气生硬、话语不合适等。鉴于上述沟通缺陷，应做出针对性的改变，以期达到良好的沟通效果。