李永红

噎呛是指进餐时食物噎在食道的某一狭窄处，或呛到咽喉部、气管，而引起的呛咳、呼吸困难，甚至窒息，医学上称之为老年性食管运动障碍，民间又称为“食噎”或“噎食”。噎呛在65岁以上的老年人中发生率较高，且随着增龄风险增高。噎呛致死可发生在任何年龄阶段，但约75%发生在老年期。据近年报道，美国每年有4000多人因噎呛猝死，占猝死病因的第6位［1］。一旦发生噎呛，可对老年人的生命和健康造成严重后果。本文通过对噎呛的发生及其危险因素进行分析，为临床护理中识别噎呛的高危人群，制定预防噎呛的护理措施提供依据。

1.材料与方法

1.1 材料 2011年5月～2013年5月在我院老年病科共发生26例患者噎呛，其中男性12例(46.1%)，女性14例(53.9%)，因噎呛导致窒息死亡2例。年龄70～95岁，平均年龄81.5岁。且多有长期卧床史，生活不能自理。

1.2 方法 利用我院信息科收集的归档病例资料，采用回顾性查阅病史的方法，对临床病历进行分析、总结。

2.结果

2.1 年龄分布 年龄70～95岁，平均年龄81.5岁。其中70～79岁8例(31%)，80～89岁16例(62%)，90～95岁2例(7.7%)。

2.2 基础疾病脑血管意外9例，老年性痴呆6例，慢性阻塞性肺疾病5例，帕金森氏病3例，晚期肿瘤3例。

2.3 噎呛发生的体位 平卧位17例(65.4%)，半卧位7例(26.9%)，坐位2例(7.7%)。

3.噎呛的危险因素

3.1 年龄因素 年龄是老年人噎呛的重要危险因素。资料显示，80岁以上患者的噎呛发生率要高于80岁以下的患者，表明年龄越大，发生噎呛的可能性越大，年龄因素与噎呛发生情况呈正相关。老年人随着年龄的增加，咽喉黏膜、肌肉退行性变化或神经通路障碍，协调功能不良，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生噎呛。另外随着年龄的增长，老年人所患基础疾病增多，尤其是神经系统、精神疾患和肺部疾病较多，服用药物增多，且发病后病情容易急剧加重，这些都是老年人易出现噎呛甚至窒息的重要因素［2］。

3.2 疾病因素 脑血管疾病、老年性痴呆症患者噎呛的发生率最高，这与其存在不同程度的摄食、吞咽障碍有关;慢性阻塞性肺疾病患者噎呛发生率亦较高，可见噎呛与呼吸功能不全有关，喘息、咳嗽、多痰均可增加噎呛的可能。

3.3 不同食物性状的因素 主要食物汤圆、馒头、蛋糕、果冻、芝麻糊、水或汤等，这些食物较黏稠、干硬、或稀薄液体等形状，由家属自行带入，喂食时发生噎呛。

3.4 鼻饲因素 鼻饲患者发生噎呛主要是由于体位不当或注入鼻饲液时速度过快、量过大造成鼻饲液返流发生噎呛，输注的速度和量明显影响胃内压力和胃食管返流。有学者认为持续性的输注较少发生噎呛。有报道鼻饲患者的噎呛率高达5.7%，特别是传统的鼻饲方法［3］。

3.5 陪护因素 许多老年人住院后生活不能自理，需要陪护照顾。但陪护人员中年轻人居多，受教育程度低，非亲属占很大的比例，这些来自社会不同阶层的陪护人员，无论是亲属还是家政服务人员，对一些最基本的防噎呛常识，仍有部分人员不知道或存在错误概念。通常认为，患者亲属对患者更体贴、耐心、细致，但仅有亲情是不够的，良好的照护需要知识的支持。缺乏护理常识的亲属亦可能适得其反，而家政服务人员大多来自边远地区，文化水平低，很多人未受过照顾患者基础护理常识和技能的培训。因而，陪护质量低加上老年人自我防护能力差等均可增加噎呛的发生。

3.6 意识状态因素 与噎呛有明显的相关性，尤其是意识不清或格拉哥昏迷评分表评分较低的患者。意识障碍发生噎呛的原因常与张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物返流入呼吸道的能力下降有关。

4.护理干预

4.1 正确评估患者 全面评估患者的生活能力，了解患者日常生活习惯，评估咀嚼及吞咽功能，假牙是否合适及口腔的卫生状态，分析其发生噎呛和窒息的可能性。

4.2 进食环境 创造安静、整洁、舒适、安全的进餐环境。室内温度适宜，空气清新，抬高床头进食，发生噎呛风险最低的为坐位，故进食后不宜立即平卧休息，而应保持坐位或半坐卧位30分钟以上，以避免胃内容物返流。

4.3 选择合适的食物 对老年患者特别是容易发生呛咳和吞咽困难者，食物以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊、烂面等。避免容易引起呛咳的汤、水类食物及容易引起吞咽困难的干食，避免进食黏性较大的年糕、汤圆等食物，水应尽量混在半流质的食物中给予，以减少噎呛的可能。另外，应注意食物温热适宜、色香味美，以增进食欲，促进患者吞咽反射。喂食后予温水漱口或消毒棉球轻拭以清除口腔内食物残渣，避免残留的食物引起噎呛及口腔感染。

4.4 掌握喂饭的技巧 喂饭时，态度要和蔼亲切、不急不躁;每勺饭量不要太多，速度不要太快，要给老人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促老人，动作要轻;对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力的患者，护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近，等待咽下后再喂食下一口。鼓励老人进食时要细嚼慢咽，出现恶心、呕吐反应时，要暂停进食。

4.5 采取科学的进食体位 尽量采取坐位或半卧位，坐位时坐直稍向前倾，颈部轻度屈曲，使食物容易进入食道。半卧位时抬高床头30°～40°，有利用吞咽动作，减少噎呛机会。如病情不允许抬高床头时，应采取患侧卧位。偏瘫患者患侧肩部以枕垫起，食物从患者健侧咽部送入，这样利于食物运送，减少逆流及噎呛。意识障碍者，选择健侧卧位或头偏向一侧，以保持气道通畅。

4.6 加强陪护安全教育 入院时护士对陪护者的照护能力进行评估，加强照顾者对老年人进食时的安全健康教育工作。护士应将疾病、所应用药物的相关知识告知患者及陪护，为他们讲解发生噎呛的先兆及表现，把防噎呛工作贯穿于每日查房及护理工作中，在巡视患者或照看过程中，需要格外注意进食安全、用药安全。要求陪护相对固定，以做到个个宣教到位，尽量做到护士、陪护对预防噎呛的无缝配合，一旦发生噎呛和窒息，能及时发现和呼救、抢救，挽救患者生命。

4.7 做好鼻饲患者的护理 鼻饲前应确认胃管的位置，确保胃管在胃内，同时检查胃管的刻度，观察胃管有无脱出、移位。老年人胃平滑肌随年龄增长而变薄或萎缩，收缩力降低，加上长期卧床，活动减少，使胃蠕动减弱，胃排空延迟。建议每次鼻饲的量不超过150ml，灌注速度要缓慢，可给予持续滴入，20～30分钟滴注完毕。鼻饲液温度保持在37～40℃，采用少量多次(每天4～6次)，鼻饲注入时床头抬高60°，或给患者取半坐卧位或坐位，以借重力作用防止食物返流、误吸。鼻饲后30分钟内避免翻身、吸痰等处理。

4.8 噎呛的急救措施 在喂食或鼻饲时出现呛咳现象，应立即停止进食，轻叩胸背部将食物咯出。如情况紧急应立即通知其他医生或护士帮忙，以便在短时间内备齐抢救用物和药物，并协助判断病情和正确处理。对于清醒患者，鼓励并辅助患者咳嗽咳痰;对于气道梗阻患者，及时取出梗阻物，协助医师使用负压吸引尽早吸出口咽、鼻腔及气管内食物，必要时则需行气管插管及气管切开术。

5.讨论

高龄老人，尤其是有吞咽功能障碍者，指导其进食的方法和技巧，教会陪护简单有效的观察方法非常重要。护理人员在日常的工作过程中应正确评估患者的身体状况，了解易导致噎呛的各种危险因素，并制定相应护理对策，以减少噎呛的发生率，高度重视并积极开展预防噎呛的安全宣教工作，落实预防噎呛的措施，以有效防止老年人住院期间噎呛的发生。同时提高医护人员和陪护的急救意识，做好技能培训，有利于保障患者的生命安全。

1 化前珍.老年护理学［M］．人民卫生出版社，2012:128－131.

2 王兆琴.照顾者与老年人噎呛发生发相关因素调查分析［J］．中华现代护理杂志，2008，14(11):1278－1279.

3 陈汉民，张诚华，廖圣芳.重型颅脑损伤反流与误吸Ⅱ缶床分析［J］．创伤外科杂志，2002，4(增刊):45.