崔德芝 李媛媛

随着世界人口老龄化的趋势日益明显，骨质疏松症已成为最常见的老年病之一，而脑中风也是老年人的常见病多发病，二者常并发出现。据调查数据显示，我国已成为世界上拥有骨质疏松症患者最多的国家，约9000万，占总人口的7%，并且呈上升趋势［1］。研究表明，脑卒中患者偏瘫侧股骨颈骨密度比正常侧低4%～7%，脑卒中患者瘫痪肢体骨密度每年降低可高达13%，脑卒中后，髋关节骨折的发生的危险性比一般人群高4倍［2］。因此，对二者相关性研究具有重要的临床意义。

中医认为，“肾藏精，精生髓，髓养骨，骨生髓，聚髓为脑”。故二者同根同源，具有共同的病理生理基础。本文以“髓”理论为基础，从中医病因病机及现代生理病理研究、实验研究来探讨二者之间的关系，为临床上异病同治提供了新的思路与方法。

1.中医髓学理论

中医学认为，“肾藏精，精生髓，髓养骨，骨生髓，聚髓为脑”。髓包括脑髓、脊髓和骨髓，由先天肾的精气与后天饮食精微所化生，有充养骨骼、补脑等作用，属奇恒之腑。《内经》中没有“脊髓”的概念，但脊亦隶属于骨，因此脊髓被纳入“骨髓”的范畴。刘伟等提出“泛髓”理论，认为诸髓虽然从现代医学的角度来看，分属于彼此相对独立的系统中，但共属于中医“髓”的范畴，同为肾精所主，彼此之间存在千丝万缕的联系，可以称之为“泛髓关系”，而泛髓关系中有两个基本关系，即同源于肾精，同属于髓海［3］。《灵枢·海论》云“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，脑为髓海，接受诸髓的汇注充盈，故为诸髓之主，说明脑的位置最高在“颅盖”，最低在“风府”穴，于“风府”穴处与脊髓相连;《灵枢·经脉第十》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾精为诸髓之本 ，精足则髓盈，精亏则髓减;《素问·五藏生成》云“脑者，髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至骨骶，皆精髓升降之道也”，故脑为诸髓活动的基础，诸髓的盈亏均与脑息息相关，脑髓亏损既可在他髓先行显现，也可在他髓中获得补益而填充。

2.脑中风与骨质疏松症的中医病机

2.1 脑中风的病机 脑中风分为两种类型:缺血性脑中风和出血性脑中风。脑中风是中医学对急性脑血管疾病的统称，它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。中年之后元气渐衰，五脏不荣，肾气亏损，精水日涸，髓海空虚，脑络失养，遂致脑络中血液凝涩不畅，发为中风［4］。脑髓之源滥觞于肾，脑源于肾，中风之病位在脑之脉络，病机以肾精气亏损为根本，而化生风、瘀、痰、热、毒等病理要素［5］。

韩萍等［6］认为血浊是缺血性中风发病的初始病理产物，易上袭脑神，伤及五脏。刘红权等［7］提出痰浊和瘀血作为脑中风的主要病理产物和致病因素，均可单独见于中风患者，由于痰瘀在病理上密切相关，因此，痰浊和瘀血往往相互胶结，相兼为病。清代医家王清任认为中风是“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，指出了气虚血瘀是脑中风的病机［8］。王永炎院士以“毒邪”和“络病”作为脑病深入研究的切入点，提出了中风病“毒损脑络”病机假说，王永炎院士指出，从中风病的严重病理损害和康复困难的现实来说，“毒损脑络”应当是中风病发病和损害的最直接病机［9］。

2.2 骨质疏松症的病机 骨质疏松症与肾的关系极为密切，《素问·痿论》有云:“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿。”指出肾精不足，骨髓失养，日久则筋骨枯萎致骨痿，从根本上认识到肾精亏虚是骨质疏松症发生的主要病因;肝肾同源，肾精与肝血相互滋生，盛则同盛，衰则同衰，肝阴源于肾阴，肝用不足或过度均可影响肾藏精的功能，以致骨无所充，髓无所养，最终导致骨质疏松症的发生［10］。若脾胃虚弱，受纳、运化水谷失司，枢机不利，气血生化乏源，血不足以化精，先天之精无以充养，精亏不能灌溉，血虚不能营养，气虚不能充达，无以生髓养骨，而致骨质疏松症。《素问·调经论》曰:“经脉者，所以行血脉而营阴阳，濡筋骨，利关节也。是故血和，则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣。”指出人体骨骼的生长发育，离不开气血的滋润与濡养，气虚则推血无力，渐成血瘀。肾阴、肾阳的偏衰，脾虚气血生化乏源，气虚统摄无力均可导致血瘀，瘀血作为致病因素，又会加重脾肾的虚衰，使精微不布，而致骨质疏松症［11］。

2.3 肾与脑的关系 肾与脑在结构及功能上相通，互为联系，脑髓与骨髓皆源于肾精，在生理上密切相关，在病理上相互影响。脑属奇恒之腑，位于头颅腔之内，脑虽无自己所属的经脉，但作为诸阳之会，手足六阳经与督脉等均上达头部，肾与脑可通过经络相互络属。脑为髓之海，脑髓是脑功能活动的物质基础。肾为先天之本，藏精，生髓通脑，故肾生脑。肾生脑的物质基础是肾中之精气，肾中精气的盛衰是五脏六腑、奇恒之腑的根本。肾精充足，肾气旺盛，则髓海得养，脑髓充满，神机运转如常。反之，肾精不足，不能上营于脑，髓海空虚，则脑的形态失常，脑的记忆、运动、感知、思维等功能失常。

肾精亏虚，精不生髓，髓海空虚，脑中脉络因失肾精之濡养，发为中风;若肾精虚少，骨髓化源不足，不能濡养骨骼，便会出现骨质失养，引发骨质疏松。因此，脑中风与骨质疏松症的生成皆与肾精密切相关。

3.脑中风与骨质疏松症的现代研究

3.1 病理生理研究 现代研究表明脑中风患者肢体无力和瘫痪导致运动减少，人体内骨吸收和骨形成的平衡状态被打破，骨吸收明显增加，新骨形成减少，骨形成和骨吸收失偶联，骨重建呈现负平，骨量不断丢失造成机体骨矿含量减少，骨小梁变的细而稀疏，骨强度下降，从而导致骨质疏松症的发生或者加重骨质疏松症的症状［12］;同时应激引起的体内儿茶酚胺增加促使游离脂肪酸的增高，螯合镁离子降低血清镁离子水平，血清钙和镁水平的降低刺激甲状旁腺激素分泌增加，破坏骨形成与骨吸收的平衡，破骨活性增强，长期下去引起骨钙质的减少，发生骨质疏松症。脑卒中患者由于胃肠道功能紊乱，导致VitD、钙、磷吸收减少，VitD的缺乏引起钙、磷代谢障碍，钙盐不能正常沉积于骨骼，影响骨骼生长、钙化。另外，脑卒中的病理进展中，存在炎性反应和免疫反应，而白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及反射性交感神经营养不良均可导致骨吸收增强，骨矿物质溶解，加速骨质疏松症的发生［13］。

骨质疏松症的发生与内分泌紊乱具有密切关系，性腺功能减退、性激素水平降低是导致其发生的重要原因，男性与雄性激素降低有关，而女性与雌激素降低有关。殷湘宁［14］等通过研究表明，男性骨质疏松症患者体内主导性激素T较对照组显著降低，说明男性睾酮水平下降是发生本病的重要原因。女性绝经后雌激素主要是雌二醇(R2)和雌醇(E1)明显减少。体外细胞培养发现成骨细胞有雌激素受体(ER)，雌激素与成骨细胞的雌激素受体结合后促进成骨。同时，雌激素缺乏时，破骨细胞对甲状旁腺素敏感性增高，骨吸收增强。因此，绝经后雌激素减少、骨丢失增多，是造成骨质疏松症的重要因素［15］。目前对于性激素引起脑梗死的发病机制尚未完全确定，一般推测性激素变化在发病机制中可能起的作用是增加了凝血成分的浓度，引起糖和脂的代谢紊乱。同时，急性脑梗死的性激素变化，也可能是脑梗死的结果之一，当脑供血发生障碍垂体和下丘脑的血管联系中断或下丘脑出现受损情况时，抑制性促性腺激素与兴奋性促性腺激素之间原有的平衡状态就会受到影响，而发生紊乱［16］。但是，此种推断尚未经过临床观察及实验研究证实，因此，性激素和脑中风之间的相关性还有待进进一步的研究。

3.2 实验研究 实验研究表明表明脑髓、脊髓、骨髓之间息息相关。骨髓干细胞对缺血性脑血管病可产生积极的治疗作用，脑缺血发生后，将会导致神经变性、脑外伤等因素引起的神经元死亡。动员的骨髓干细胞主要通过促进神经和血管再生，分泌神经营养因子及抑制细胞凋亡起到对脑缺血的保护作用。骨髓干细胞动员能够提高脑缺血后的神经发生和血管发生的能力，提高其神经可塑性和血管化能力进而减少梗死面积［17］。王丁超等采用骨髓间充质干细胞(BMSCs)治疗脑缺血损伤，1周后即可明显改善大鼠肌力、平衡力，2周后可提高大鼠空间学习能力。证实BMSCs对脑缺血后神经功能具有恢复作用［18］。骨髓干细胞具有横向分化潜能和成神经分化特性，对脑缺血损伤后神经功能恢复和神经细胞的修复具有保护作用，骨髓干细胞动员具有方法简便、安全有效、可操作、无创伤且可避免干细胞移植的免疫排斥反应［19］。

4.讨论

骨质疏松症属于骨痿、骨痹、骨枯、腰痛等范畴。历代医家对其病因病机研究多从肾虚论述，肾精亏虚，致血和骨髓化源不足，导致精血不足;肾阳虚衰，不能充骨生髓，温养筋骨，使骨髓空虚，发为本病［20］。而脑中风也是老年人常见病多发病，是目前世界上危害人类健康的主要疾病之一［21］，其病因肾气亏损，精水枯涸，髓海空虚，脑络失养，致使脑络中血涩不畅，易发瘀阻而为中风。因此，肾精亏虚，精不生髓，髓失所养为两者共同的中医病机。并且，现代研究表明脑中风患者出现偏瘫时，由于骨组织失去了机械应力的作用，骨细胞活性增强，骨组织被吸收，易发生骨质疏松或加重原有的骨质疏松［22］。

临床工作中，我们往往只重视对脑中风患者主要症状的治疗，而忽视了其骨质的改变。骨质疏松症作为一种隐匿进展性疾病，被称为“无声杀手”，早期无任何明显症状，缓慢的发生、发展，直到患者出现明显的驼背、骨折、关节变形时才被发现，严重危害患者的正常生活，加重患者的精神和经济负担，因此，在防治脑中风病的同时，及早采用药物干预，综合措施骨质疏松症的发生发展，可以促进患肢的恢复，减少骨折和致残率，提高生活质量，减轻经济负担，值得临床重视。

本文通过对中医学髓学理论的研究，认识到髓的空虚为导致脑中风与骨质疏松症发病的共同病机。并且，通过现代临床及试验研究的总结，发现两者有共通的生理病理基础，为并发的，具有共性，对二者的发病及发展有了新的认识，为异病同治提供了理论依据，开拓了新的思路。

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