苏 航 白俊云 夏 涵 李 华(审校)

心血管疾病是一种严重危害人类生活质量的疾病，以发病率高、死亡率高、并发症多为主要特点。在心血管疾病中，高血压则是第一危险因素。Lawes等推算出在2000年全球2/3的脑卒中和1/2的缺血性冠心病都归因于血压升高(SB P＞115mmHg)，相当于导致710万的死亡和失去6430万的健康寿命调整年［1］。过去50年，我国曾进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2006年我国人口的数量与结构，估算我国约有2亿高血压患者，约占全球高血压总人数的1/5。高血压的患病率随年龄的增长而增高［2］，随着人口寿命的延长，中老年高血压患病率增高，已成为重点防治人群。

中老年高血压患者就诊时睡眠障碍，尤其是入睡困难、睡眠不足、早醒以及睡眠质量差、多梦等主诉的人数逐渐增多［3］。睡眠障碍是指由于器质性或非器质性疾病导致患者发生入睡困难、睡眠－觉醒节律障碍等情况而影响个体生理需要的一种综合征，包括原发性失眠症、原发性过度睡眠、发作性睡眠、与呼吸有关的睡眠障碍及睡眠的昼夜节律障碍。为了评价持续睡眠时间不足是否会增加高血压发生风险，James E等［4］选取4810人，其中高血压病患者647例，长期随访结果显示:32～59岁的人每晚睡眠≤5小时者，即使调整肥胖、糖尿病等因素，发生高血压的危险仍增加2.1倍。Silva AP等［5］选取36例平均年龄50岁以上的患者行多导睡眠图监测以及24小时血压测定，结果显示睡眠质量对血压有影响，较差的睡眠不利于血压的控制。

参照《中国高血压防治指南2010》中高血压的诊断标准［2］，高血压定义为:在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg;收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压;患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。美国《精神障碍的诊断与统计手册》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，DSM-IV)中指出［6］，原发性睡眠障碍是中老年人群较常见的睡眠障碍类型，包括原发性失眠症、原发性过度睡眠、发作性睡眠障碍、与呼吸有关的睡眠障碍及睡眠的昼夜节律障碍。中国精神障碍诊断分类与标准第2版修订版(CCMD-2-R)对失眠症的诊断标准［7］为:①以睡眠障碍为唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、疲乏或白天困倦等;②睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上;③失眠引起显著的苦恼，精神活动效率下降，或妨碍社会功能;④无躯体疾病或精神障碍。根据以上相关参考标准，多数学者将中老年高血压患者中主要存在的睡眠障碍大致分为:入睡困难、睡眠时间缩短、睡眠质量差、多梦及与呼吸有关的睡眠障碍等。

目前，睡眠障碍对人体血压的作用机理尚不清楚，国内外比较公认的机制主要有精神源性、神经源性和体液调节失调三大学说。

1.精神源学说(psychogenic theory)

长期睡眠障碍导致精神上的变化十分明显，主要表现为焦虑、抑郁、烦躁、易激动等，这些情绪的变化，可使正常的兴奋－抑制系统失衡，交感神经系统功能亢进，表现在刺激缩血管神经活动，使得缩血管的冲动占优势，导致外周血管收缩，血压升高［8］。如果焦虑未得到有效控制，也可能使副交感神经的活动增强，表现为尿频、大小便失禁等现象，加重睡眠障碍的同时，不利于血压的控制［9］。艾司唑仑对焦虑、抑郁均有治疗作用，李海聪等［10］将261例高血压伴有睡眠障碍的患者随机分为治疗组(132例)和对照组(129例)，年龄36～80岁，研究结果显示:艾司唑仑可有效改善患者睡眠，同时，随着睡眠质量的改善，患者的血压明显下降，P＜0.01，说明睡眠情况与高血压患者血压的控制密不可分，改善睡眠有利于对血压的控制。王晓莉［11］选取217例18～75岁的高血压伴睡眠障碍患者，研究苯二氮卓类药物对高血压患者长期失眠的疗效及安全性，实验对象随机分为咪达唑仑组(113例)和艾司唑仑组(104例)。经1个月的治疗随访，结果显示:患有高血压病的中老年患者，按时服用咪达唑仑及艾司唑仑不仅可以改善睡眠，也可以辅助降压，其降压机制与改善患者精神状态相关。

2.神经源学说(neurogenic theory)

在人体的血压调节过程中，中枢神经系统通过压力感受性反射调节血压［12］。已知的心血管中枢位于延髓，尤其是延髓腹外侧头端(Rostral ventro lateral medulla，RVLM)的神经元具有自发活动，通过脊髓中间外侧柱(Intermedio lateral column，IML)交感节前神经元发出交感神经影响心血管活动［13］。研究证实延髓血管运动中枢有加压区、减压区和感受区，在脑桥、下丘脑以及更高级中枢核团的参与下主司血管中枢的调节作用。Aydin M等［14］为研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者心脏自主神经调节的改变，选取36名年龄45～80岁的OSAHS患者，以睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)为分组标准。研究显示:OSAHS患者的交感神经活性增加，迷走神经活性减弱，自主神经调节受损。谢年谨等［15］在以上研究的基础上进一步发现，高血压合并OSAHS的患者，交感/迷走神经平衡破坏更为显著，自主功能状态与OSAHS病情的轻重相关。在长期睡眠障碍的状态下，血管中枢的调节功能可能减弱，对各类感受器传入的缩血管信号的控制能力减弱，或对阻力血管的作用增强而导致阻力血管对神经介质的反应过度，使得血压升高［16］。治疗睡眠障碍的非苯二氮卓类药物，其主要机制是抑制中脑网状结构对皮层的激醒而帮助睡眠，与网状结构上行激活系统功能状态相关，能把刺激冲动通过非特异性弥散性投射系统传向皮层，维持兴奋，保持觉醒，抑制边缘系统神经元活动，减弱其对网状结构的激活而利于睡眠。同时，非苯二氮卓类药物对边缘系统的作用包括有效减轻情绪活动，对情绪焦虑引起的失眠效果更佳。黄玉书等［17］选取45名年龄20～65岁的伴有睡眠障碍的高血压患者，分别随机采用扎来普隆和唑吡坦治疗，研究显示非苯二氮卓类药物在改善睡眠的同时降低血压的作用很明显。

3.体液调节失调学说(Humoral dysregulation theory)

睡眠障碍可导致激素或体液因子昼夜分泌节律改变，瘦素是节律改变明显的代表之一［18］。1994年科学家发现瘦素是具有重要生物学效应的脂肪内分泌因子［19］，瘦素自脂肪细胞分泌后，经血液循环到达并作用于下丘脑特异性神经元［20］。1997 年 Haynes WG［21］等通过实验研究发现，瘦素对交感神经活动有作用，表现为兴奋交感神经，并在此基础上使血压升高。1998年法国生理调节与生物学节律实验室对7名健康志愿者在正常8小时睡眠和早晚颠倒的8小时睡眠两种情况下监测24小时瘦素水平，发现睡眠可影响血浆瘦素水平，研究显示瘦素为昼低夜高的脉冲性分泌［18］。Motivala SJ等［22］选取38位年龄32～65岁睡眠障碍的患者进行研究，分为原发性失眠组14例及身体健康的24例作为对照组，采用多导睡眠图监测23:00、02:00、06:00三个时间段瘦素的分泌情况再次证实:当人体睡眠质量下降时，体内瘦素的分泌将出现昼夜节律的改变。监测结果为凌晨02:00的瘦素分泌会出现高峰期，在凌晨06:00时分泌再次下降。2006年Smith CC等［23］通过研究发现，瘦素具有调节心血管功能的作用，表现在瘦素刺激交感神经兴奋后，使血压升高。2010年王瑞华等［24］通过对SD大鼠经尾静脉注射瘦素(10g/kg)，5分钟后发现，间接性阻断尾部血流并采用无创血压计录仪记录血压变化情况，血压开始升高，30分钟后达到最高值，1小时后开始下降。国内外相关研究均提示:瘦素具有调节心血管活动的功能，表现为通过刺激中枢交感神经系统升高血压。

OSAHS是中老年高血压患者常见的睡眠呼吸调节障碍性疾病。研究显示:OSAHS可能是高血压、冠心病、脑中风等血管疾病的危险因素［25］。2003年，美国高血压联合理事会首次提出OSAHS是高血压的病因之一［26］。患者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)事件每增加1次，高血压发生的概率就增加1%［27］。2008年美国心脏病协会/美国心脏病学基金会共同发表了睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识，明确指出:约50%的OSAHS患者患有高血压，至少30%的高血压患者伴有OSAHS［28］。国外相关研究显示:睡眠时反复出现的呼吸暂停及低通气情况，会导致如肾素及血管紧张素分泌的异常内分泌功能的紊乱［27］。而高血压并发OSAHS的患者可以刺激醛固酮分泌增多，负反馈导致RAAS活性降低［29］。高燕等［30］选取高血压病并发OSAHS住院患者96例，年龄46±11岁，行多导睡眠监测及血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮结果分析，研究显示:呼吸暂停程度和高血压具有量效关系;同时，睡眠暂停程度越严重，醛固酮分泌越多。其他研究也证实醛固酮具有在清醒状态下分泌较多，睡眠状态下分泌较少的规律［31］。在睡眠障碍患者的机体中，长期处于清醒状态，使醛固酮分泌增加，进一步引起血压的升高。

综上所述，睡眠质量与血压的关系密切相关，较差的睡眠质量影响血压的控制;同时长期睡眠障碍的患者常伴随焦虑、抑郁、烦躁、易激动等情绪变化，使交感神经系统功能亢进，刺激缩血管的冲动占优势，引起外周血管收缩，导致血压升高。在长期睡眠障碍的状态下，血管中枢对各类感受器传入的缩血管信号的控制能力减弱，或对阻力血管的作用增强，导致阻力血管对神经介质的反应过度，使得血压升高;睡眠障碍使瘦素、醛固酮等内分泌因子的分泌增多，导致更难有效控制血压。因此，改善睡眠将有利于对血压更有效的控制。对于血压正常的中老年人，尽早对睡眠情况进行监测以及改善，能否减少高血压的发生还需进一步研究。

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