张金娜，邹先彪

（解放军总医院第一附属医院，北京100048）

随着计算机和通讯技术的发展，现代医学一些诊断治疗方法逐步计算机化和网络化，远程医疗迅速兴起，远程医疗在皮肤科的应用成为现代皮肤医学诊治的新模式。

1 远程医疗和远程皮肤病会诊

远程医疗（Telemedicine）是一个相对新的术语，于1970 年[1]第一次被采用，因而被误认为是20 世纪末期的一个进步。事实上，多种远程交流技术早已被应用于医学。最早的远程医疗可追溯至电话和收音机的发明。远程医学采用通信技术交流医疗信息以用于远程咨询、远程诊断、远程治疗和远程教育。一个典型的远程医疗咨询主要借助于图像或声音在医生与病患或医生与专家间传输病患信息以诊断和治疗[2]。1906 年，Wilhelm Einthoven 建立遥测心电图（Telecardiogram）将诊所病患的心电图通过电话网络传至办公室，实现远距离监测病患状况。20 世纪五十年代未，在美国内布拉斯加州奥马哈市，相距150 km 的两个医院建立了一个交互式闭路电视[3]，医生采用黑白电视显示器与精神病患者进行交流[4]。20 世纪九十年代，随着信息技术、电子通信技术和数字数据传输技术的进步，远程医疗的应用急速增长，已逐步应用于眼科学、放射科学、病理学、精神病学和皮肤病学等领域。

远程皮肤病会诊（Teledermatology）一词出现于1995 年，由Perednia[5]在将皮肤病会诊引入美国俄勒冈州一个皮肤科医生缺乏的农村地区的过程中被提及。远程皮肤病会诊是远程医疗中的一类，因皮肤病直观性强，远程医疗在皮肤科的应用更占优势。在经典的远程皮肤病会诊中，皮肤科医生对病患皮肤病的图像或视频信息进行分析评估。而近年来，远程皮肤病会诊中出现了更多新形式，例如集数字摄影、通信和互联网三种技术的一体化设备。

2 远程皮肤病会诊的方法

目前，在远程皮肤病会诊中，图像和数据传输主要采用两个模式：存储转发系统（Store-and-forward systems，SAF）和实时会诊（Real-time consultations，RT）。

SAF 主要传输图像或视频，医生首先将病患图像或视频资料存于存储设备，并附有病患基本资料、病史等信息，然后以电子邮件或特定网络应用程序发送。发送者可随时发送资料，而接收者可后期检索和分析资料，双方传输信息很容易，且在短时间内可分析处理较多病例。这种模式的缺点是缺乏直接的交流，医生不能直接问诊，以致病史不全面；此外，医生仅能查看病患图片中的部位，缺少了重要的辅助诊断，换言之，接收者必须依赖发送者提供的信息。与RT 相比，SAF 对传输资料的网络和设备要求低，更经济适用；主要的设备（如数码相机、电脑、解调器）较廉价且普遍易得。在远程皮肤病会诊中，SAF 最常用，而且成本-效益率更高。1997 年，Zelickson 和Homan 开展了第一次研究，在美国明尼苏达州明尼阿波里斯市的一个疗养院，皮肤病图像发送至远程端不同的皮肤病专家，比较面对面会诊和远程会诊的诊断一致性，诊断结果的一致性高达88%[6]。

RT 采用所有参与者能同时交流的模式，常用会议视频。RT 也包括远程手术和简单的电话咨询。这种模式的优点是双方可直接交流，然而，要求所有参与者在预定时间同时在场，单个会话时间通常与面对面会诊一样或更长[7-8]。RT 的技术要求、设备开支和技术性问题常比SAF 要求高。此外，还有一些系统可结合这两种模式，例如，先提前发送病患资料，再开展视频会议进行会诊[9]。

3 远程皮肤病会诊的应用

3.1 远程皮肤镜会诊 皮肤镜学（Dermoscopy）是一种非侵入性、在体检测的方法，医生可观察到肉眼看不见的皮肤的微观特性。经研究证实，皮肤镜是一种比肉眼检查更精确的诊断黑色素瘤的工具[10]。从皮肤镜最初被认为是诊断皮肤肿瘤及其相关疾病的可靠手段到应用于临床检查的相当长的一段时间里，一些人认为皮肤镜很难掌握且不值得医生学习，而另一些人则质疑其准确性和实用性。近年来，皮肤镜才被纳入作为皮肤科医生的主要检查方法，尤其在美国，皮肤镜迅速成为皮肤病的检查手段和大多数初诊病患的必要检查[11]。

远程皮肤镜会诊（Teledermoscopy）是远程皮肤病会诊的一个迅速发展的新领域。通过SAF 或RT，远程会诊可借助于皮肤镜图像进行诊断和治疗。皮肤镜图像由内置特殊的镜头或转换器的相机采集，经电子邮件或其他应用程序发送至远程端专家，专家接收后，24 h 内提供其初步诊断、鉴别诊断和首选治疗方案。此外，皮肤镜图像也可用于皮肤科医生的远程学习和培训。

远程皮肤镜会诊可被应用于检测色素性皮损[12]。Piccolo 等[6]研究皮肤镜现场检查，与皮肤镜图像远程会诊，发现二者的诊断结果具有较好的一致性（一致率为91%），从而确立了远程皮肤镜学的可行性。2003 年，Ferrara 等[13]分析一项采用皮肤镜-病理远程诊断皮肤黑素细胞瘤的初步研究发现，与金标准（传统的病理专家诊断）相比，远程诊断准确性达83%。值得一提的是，远程皮肤镜会诊似乎更适合于病例筛查。事实上，Carli 等[14]研究表明可疑黑素瘤中大约30%被误诊，这与未直接检查病患皮损有关。然而，据估计，远程皮肤镜会诊是一个相当有前景的领域，值得更进一步研究和发展，并且，不久将建立诊断可疑色素性皮损的常规流程[15]。

3.2 远程皮肤病理会诊 远程皮肤病理会诊（Teledermatopathology）是一种采用现代通讯技术对皮肤病理标本进行远程诊断的方法，主要由静态图像（SAF）或动态视频（RT）两种方式传输，前者是选择拍摄的所有静止图像以单个文件传输，后者是通过自控显微镜实时传输动态图像至会诊病理专家。

既往一些关于远程皮肤病理会诊的研究已证实了其可行性，这些研究大多数采用SAF 传输图像，主要是针对非黑素瘤皮肤肿瘤和黑色素细胞病变[12]。Weinstein 等[16]通过一项回顾性研究，采用快速冰冻切片评估了48 例非黑素瘤性皮肤肿瘤的手术边缘，比较组织切片的数字化病理图像和直接显微镜检查的诊断结果，发现其一致性为100%。Dawson等[17]在一项皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌的手术边缘快速冷冻切片评估研究中也得到类似结果。

近几年，虚拟切片系统（Virtual slide systems，VSS）的出现将传统的玻璃切片虚拟化，其分辨率高，可以任何放大倍数观察标本全景。这种方法弥补了传统照片仅代表预选区域的不足[18-19]。此外，所得图像可上传至网络数据库，用于浏览数字切片。最近，VSS 用于在远程皮肤病会诊中检测炎症性皮肤病。Massone 等[20]在一项多中心研究中发现，研究病例中仅3/4 诊断正确，由此，VSS 可被采用，但并不完全可行。此外，因缺乏完整的临床信息，以及炎症性皮肤病病理检测本身的特异性不足，VSS 的诊断性受到影响。但随着VSS 的进一步发展，采用新的虚拟切片处理器和虚拟显微镜技术开展的新的研究，将提高远程会诊的诊断价值。

3.3 移动式远程皮肤病会诊 目前，远程移动医疗（Mobile telemedicine）一词被普遍使用，其特点是不采用静止的设备的远程医疗应用系统，但亦无需参与者至特定地区，就能远程传输医疗信息。因此，小型便携式设备如手机、掌上电脑、便携式电脑被用于连接无线至远程会诊中心。远程移动医疗能对旅游、灾区病患进行医疗保健，也能在家中、工作场所和交通工具中监测病患状况。

移动式远程皮肤病会诊（Mobile teledermatology）指的是远程移动医疗在皮肤病中的应用，主要的移动设备是内置摄像头的手机、掌上电脑等，传输皮损图像和病患信息。虽然移动的实时视频和音频（RT）也可用，但更多采用非同步模式（SAF）。

最早的研究侧重于第一代移动设备在远程皮肤病会诊中的诊断价值，Massone 等[21]使用市售的一体化摄像机拍摄了95 例皮损（黑色素瘤除外），以SAF 模式发送至远程端的3 个皮肤科专家，专家在不知晓面对面会诊专家和其余两个专家的诊断结果的情况下诊断，这项研究的结果显示，与面对面诊断相比，其一致率为68%~73%（平均70%）。近来一项研究中，Tran 等[22]探讨了移动式远程皮肤病会诊在非洲埃及地区的使用性，30 例不同皮肤病病患分别给予接受了皮肤科医生面对面诊断，与皮肤科专家移动式远程会诊，结果显示，病例中75%的诊断结果一致，而这项研究的不足在于缺乏金标准（如组织病理学）来确立最终诊断，这是在远程医疗研究中普遍存在的问题。Massone 等[23]随后进行了一项研究，分别采用手机（移动式）和对照设备（固定式）对色素性皮肤瘤进行远程皮肤镜诊断以筛查黑色素瘤，采用装有手持式皮肤镜的手机采集并传输皮肤镜图像，其结果显示，与面对面诊断相比，这两种诊断的正确率分别是89%和91.5%，同时这项研究也显示SAF 将来可作为筛查手段。在不久的将来，手机屏幕上的图标可直接连接至远程医疗中心咨询，例如，某个人关注自身一个痣的变化或新发的痣，可拍摄皮损图像经多媒体消息业务（MMS）发送至专业的远程医疗中心筛查。

此外，移动式远程会诊还具有提醒作用。Armstrong 等[24]进行了一项随机对照试验，试验中将电子测量仪系于防晒霜瓶，测量防晒霜的使用量，研究时间为6 周，防晒霜瓶盖每次打开时即发送短信至会诊中心，提醒和天气信息短信回复至干预组，经统计发现，干预组每日防晒霜使用量比对照组（未收到短信）显著增多，同时，干预组69%（n=24）愿意继续使用提醒短信，89%（n=31）将其推荐给他人。该研究提示，增加防晒霜使用量可作为预防皮肤癌的手段。美国加利福尼亚州建立了一个网络平台（http://www.isisinc.org/sexinfo.php），旨在预防性传播疾病，年轻人可通过短信直接连接会诊中心，进行咨询并得到建议。上述研究仅为移动式远程会诊的较短期研究，其长期作用有待评估，但可预期在未来将具有巨大应用前景。例如，“智能化”的药物瓶在病患药物用量太少时，可通过手机直接提醒病患。这些应用远远超出已建立的“正常的”面对面的医疗护理，使得每个人都可以自主管理自己的身体状况[11]。

4 小结

远程皮肤病会诊现已成为一种成熟的远程医疗应用技术。尽管如此，远程皮肤病会诊却没有在医疗卫生的日常工作中准确实施。这可能是因为大多数研究是针对远程皮肤病会诊的可行性评估。目前尚缺乏一些随机对照试验研究，例如，临床收入的仿真费用研究、病患和医生的满意度以及对边远地区病患的影响等，这些研究将证实远程皮肤病会诊确是一项有前景和节省成本的医疗模式。相信在不久的将来，远程皮肤病会诊将成为一种重要的医疗诊治模式。

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