郭国和

1 病例资料

患者, 男, 34岁, 因车祸致“胸腹部闭合伤0.5 h”入院, 既往体健, 查体：T：35.5℃, P：120次/ min, R：30次/min,BP：80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志不清, 面色苍白,处于深昏迷状态, 胸部多处擦伤, 肋骨挤压试验阳性, 可触及骨擦感, 叩诊呈浊音, 肺呼吸音弱, 心音听不清。腹部隆起,腹肌紧张, 叩诊呈浊音, 肠鸣音弱, 胸腹腔均抽出不凝固血液, 血常规：WBC 11.83×109/L, RBC 3.62×1012/L, B超显示：肝脏大小、形态未见明显异常, 肝左叶可见一大小3 cm×2.5 cm无回声区, 胆囊窝周围回声不均, 脾脏未见异常, 膀胱充盈,左侧胸腔卧位探查可见前后径2.7 cm的液性暗区。经补液,输血, 应用代血浆, 持续应用升压药物盐酸肾上腺素等为手术前做准备, 但患者血压持续下降无法麻醉手术, 1.5 h后患者死亡。因为是交通事故患者死后按法律程序进行了解剖检验, 检验发现：患者左侧第2肋骨骨折, 周围肌肉有一5 cm×4 cm肌肉出血, 壁层胸膜破裂, 左侧第四肋骨骨折,周围肌肉有一5 cm×4 cm肌肉出血, 壁层胸膜破裂, 左侧第7肋骨骨折, 周围肌肉有一4 cm×3 cm肌肉出血, 壁层胸膜破裂, 胸骨自2、3肋骨处断裂, 周围肌肉有一5 cm×4 cm肌肉出血, 左侧胸大肌有一20 cm×11 cm肌肉出血, 右侧第3～8肋骨弓部骨折, 壁层胸膜有一13 cm×4 cm出血区, 气管支气管未见异常, 心脏未见异常, 左肺未见异常, 右肺压缩2/3, 右侧膈肌有一6 cm×5 cm破裂口, 右侧胸腔积血1000 ml,左侧胸腔积血800 ml, 肝脏右叶膈面有三处破裂口, 分别为：4 cm×0.5 cm、5 cm×0.5 cm、6 cm×0.5 cm, 肝右叶膈面前缘处有一4 cm×3 cm破碎区, 两肾未见异常, 腹腔积血500 ml,余未见异常。

2 讨论

胸腹联合伤是外科比较常见的危重伤, 同时合并腹腔内脏器损伤和(或)破裂膈肌, 称之为胸腹联合伤, 在战争年代多由枪弹, 火器伤引起, 在当今时代汽车越来越多, 交通工具碾轧引起的胸腹联合伤较多, 作为外科医生在临床上经常遇到, 受伤的腹部器官, 在右侧大多是肝, 在左侧常是脾脏,其次是胃、结肠、小肠等。其所导致的腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期时有时并不明显, 容易漏诊, 延误手术治疗时机。因此处理下胸部闭合损伤时, 要高度警惕有腹腔内器官损伤(或)膈肌破裂的可能, 尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏快、血压下降等征兆的患者, 需密切观察病情, 反复体格检查和X线及超声检查。凡腹壁压痛, 腹肌紧张或腹部膨胀, 肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等体征, 经腹腔穿刺抽出不凝固血液或浑浊液者即可明确诊断。此外X线检查如示膈下游离气体, 可做出腹腔内空腔脏器破裂的诊断；如胸膜腔内显示胃泡或肠腔, 或肝阴影, 则合并有膈肌破裂, 引起膈疝。

胸腹联合伤的处理, 首先封闭胸部伤口。胸膜腔内有积气、积血, 尤其是张力性气胸的, 需先行胸腔引流, 以改善呼吸功能。腹部损伤需在输血纠正休克的同时迅速实行剖腹术, 切除或修补破裂脏器和(或)膈肌破裂。如胸膜腔内有大量积血, 或胸膜腔引流后仍不断有较多血量流出, 则作剖胸探查止血, 再切开膈肌, 探查腹腔, 进行止血或修补；倘显露欠佳, 课改胸腹联合切口。