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浅谈透热转气法治疗斑疹的理论内涵

2014-08-07孙赫吴栩李文雄韦伟标

环球中医药 2014年3期
关键词:斑疹叶天士温病

孙赫 吴栩 李文雄 韦伟标

·学术论坛·

浅谈透热转气法治疗斑疹的理论内涵

孙赫 吴栩 李文雄 韦伟标

中医学的“斑疹”,为温病热邪深入营血之象。历代医家治法各有不同,可大体总结为清营养血法、凉血散血法和透热转气法,其中尤以透热转气法最有效,而透热转气法祛邪又以“透”为关键,将其向外延伸,可归纳为宣透法,凉透法,养透法。本文从上述“三透法”结合历代医家观点,试述“透”在透热转气法治疗斑疹的理论内涵。

透热转气法; 温病; 斑疹

斑疹,斑为点大成片,有触目之形,无碍手之质,压之不退色;疹为小而琐碎,形如粟米,突出于皮面,抚之碍手,疹退后常有皮屑脱落。正如清·叶香岩在《外感温热论》所云:“点大而在皮肤之上者为斑,或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。”陆子贤在其著作《六因条辨》中说:“斑为阳明热毒,疹为太阴风热。”可见斑、疹两者病位、病变深浅有所不同。叶天士曾云“斑属血者恒多,疹属气者不少”[1]5,亦可知斑疹在气营两分各有偏颇。但由于临床常常两者并见,故合称斑疹。

1 斑疹病因病机

《内经》云:“有诸内必形于诸外。”故温病过程中出现斑疹,均提示热邪于内且深入营血。斑多为热毒炽盛,郁于阳明,胃热炽盛,内迫血分,灼伤血络,血从肌肉外溢而致;疹为风热伏郁于肺,内窜营分,达于肌肤血络而成。如清·章虚谷说:“斑从肌肉而出属胃,疹从血络而出属肺。”[2]38可见,斑疹在病位上有肺胃之别。温病学家治疗斑疹,所谓“麻不厌透”,透法为其主要方法。如柳宝诒说:“邪热郁于血络,不得外运,其在于肺……则为疹,在于胃……则为斑。”[1]330正因为斑疹乃血分热郁而成,故可将其作为血热外达肌肤意欲外出的标志,亦是医者把握时机透邪于外的机会。

2 透热转气法的来源

叶天士在论述了温病卫气营血四类证候的病机,传变规律及治法时提到“入营犹可透热转气”的治则,在全国高等中医药院校规划教材《温病学》[2]188解释为:是指邪热入营,治宜清营热、滋营阴,佐以轻清透泄之品,使营分邪热透转到气分而解的方法。此种定义被广泛接受和推崇,但参考众多经典医籍并结合近代医家思想,笔者认为此种定义略为局限,透热转气法不能只局限于邪在营(血)分的应用,也有清透卫分或气分热邪的作用,既可以予邪出路,又可以当邪在卫分或气分阶段时直接驱邪外出。

2.1渊源与发展

透热转气法最早见于《吴医汇讲》,书中收集了叶天士《温热论》云“乍入营分,犹可透热,仍转气分而解”。后世医家据此多局限于温邪初入营分才能透热转气。王孟英将其辑载入《温热经纬》后,篇名为《叶香岩外感温热篇》,其文改为“入营犹可透热转气”。明确指出只要邪在营分,就可以用透热转气法,将透热转气法的应用范围扩大到整个营分[3]。而近代医家吴锡璜提出了宣透治法:“治温热病虽宜用辛凉解,然虑其寒滞,宣透法仍不可少。”[2]188此拓展了透热转气的应用范畴,强调当以邪之不同而施以不同的治法,总以透邪外达为原则。

2.2一枝独秀

近代温病大家赵绍琴在临证中,对“透热转气”之法运用灵活。他认为热入营分除热伤营阴表现之外,要辨清有无痰湿、瘀血、停食、停滞等,或疾病治疗过程中有无误补、过用滋腻,或过早使用寒凉药,导致气机不畅,妨碍邪热外达的因素,消除这些因素,使气机疏通,郁热透出卫分或气分而解的方法,就叫“透热转气”[4]。这与清·吴瑭在《温病条辨·中焦篇》所说的“阳明温毒发痘者,如斑疹法,随其所在而攻之”看法一致。可见,经过历代医家大量的临床实践,透热转气法的内涵愈发丰富,可以应用的领域也随其“透”邪思想的多种表现形式而拓展,其所包含的内容则更加多样。

3 热邪内郁,不能外达则入营,需用透热转气之法

斑疹一病,为热邪深入营血,热邪可为外感风热、暑湿、湿热、燥热等入里灼伤阴液,内窜营分,达于肌肤血络而发斑疹;也可兼伴有食滞、痰饮、血瘀、湿阻等,这些病理产物又可进一步阻碍气机,入里化热,又加重邪热灼伤血络,使斑疹的病机更加复杂化,可总结为:热邪内郁,不能外达则入营,内迫血分,灼伤血络,血从肌肉外溢而发斑疹。对于此类病症,清营则恐伤正,养阴则虑助邪,凉血则忧寒凝,需用清热转气之法,更应侧重于“透”。清营之前需“有痰治痰、有瘀治瘀、有食去食、有湿阻去湿阻”[5]98-129,以消除病因,透邪外出,方可收效。戴天章曰:“时疫发斑,邪热出于经脉也,虽不及战汗,亦有外解之机。”[1]1131总之,温病的过程中出现斑疹,表明邪热深入营血,却又是透邪外出的好时机。综上而言,笔者认为透热转气法可以归纳为宣透法、凉透法和养透法。

3.1宣透法,从“汗之”解宣透之意

即宣散透邪,用于斑疹温邪初袭,病位在肺卫。运用芳香轻清宣透之品疏泄腠理,透邪外出,但绝非辛温发汗,叶天士云“在卫汗之可也”其中“汗之”后世多有误解,认为其意思是病邪在卫应予发汗解表,殊不知解表乃针对伤于风寒表证而言,而对于温邪在卫,当以疏卫为主,宣其阳以透邪外出。切不可解表求汗而用辛温,否则伤津损液,不利病愈。笔者认为,叶天士所云“汗之”乃是治疗结果,非治疗目的,而是像吴鞠通所说“治上焦如羽,非轻不举”,即是取轻清宣透之品涤荡肺卫之邪,芳香轻清宣透之品使腠理疏泄,透邪外出,郁开热清,肺能正常宣发肃降,表清里和,营卫通畅,故微汗而愈,才是宣透法本意,重点在透,不在于辛温而汗,与叶天士“在表初用辛凉轻剂……透风于热外”中的“轻”、“透”同义。如斑疹表邪较重或初透未足者。症见发热头痛,咳嗽鼻塞,流涕,舌苔薄白,脉浮,方用葛根解肌汤加减,方中蝉蜕、薄荷、牛蒡子轻清宣透,豆豉、荆芥、葛根辛平宣透;亦有银翘散、桑菊饮、桑杏汤,药用金银花、连翘、桑叶、菊花、竹叶、薄荷清宣疏散以透风热,用豆豉、荆芥辛散轻宣透邪外达。

3.2凉透法,从“转气”探凉透之功

即“透营转气”[6],乃清营透邪、凉血透热之意,是用轻清凉透之品配以清营凉血之药,使郁闭营血之邪热透出气分而解,或使郁热分散。此法由凉血散血法变化而来,因其着重“透”邪故又有别于凉血散血法。此法常用于邪热入营,抑或热邪瘀阻血分,故曰“透营转气”。单用寒凉、苦寒之剂降其营血之热,未免出现寒冰直接包纳血热的生硬现象,造成营血热无从外出消散,阻断其“转气”的通路,郁伏于体内而斑疹迁延不愈。治疗当在凉透法指导下,以清热凉血之中配以散血透邪之品,达到瘀热散解而去、血凉热透之目的。叶天士在《温热论》中对热入营分证的治法明确指出“入营犹可透热转气”,使邪热有转出气分而解之功,正合斑疹所示邪欲外透之机,忌过用寒凉、苦寒之品使凉冰伏邪气,造成邪伏不解。如清营汤,犀角、玄参与金银花、连翘、竹叶配伍,清热凉血配以轻清透热,宣通气机,使营热外达,透出气分而解;亦如白虎汤中生石膏就有清热解肌、达热出表的作用配以犀角、玄参清营凉血之品即成化斑汤,清气凉血、透斑外出。

3.3养透法,从“邪恋”谈养透之用

4 营热内炽,寒之则涩而不流,慎用凉血散血之法

凉血散血法本属清营养阴法的一种特殊情况,因温病医家应用较广,故单独讨论。此法多用于温热邪气深入血分,迫血妄行,动血耗血,吐血,便血,或发斑疹等症,如叶天士所云:“入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”而此法限于温病后期血证突出的斑疹。郭谦亨在《温病述评·温病辨证施治》中所说“治斑应以清营凉血为主,兼以透斑解毒;在早期斑疹欲出未出之际,忌单纯用凉泄的药物”,提示对于斑疹初期,需将重点放在透邪外出,忌过用寒凉,诚如叶天士所云:“若斑出热不解者……如甘寒之中,加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。”又有清代医家计楠曾曰:“烂喉发癍疹,一遇时感传染,乘机而发。治之以寒凉之剂,则必至下陷。”[5]106也强调对于时疫斑疹不可用寒凉之品,以免生变。

究其原因,笔者认为多因寒则涩而不流以至邪热遏伏,出现三焦气机壅滞,阳气被遏,反易发生昏迷等急重变证。故对于斑疹,虽有营热内炽,但须虑寒则涩而不流,慎用凉血散血之法,宜着重透邪外出,故透热转气法中凉透法更为妥当。

5 营热阴伤,热邪渐耗伤阴分,才用清营养阴之法

笔者参考众多温病名家思想并结合临床,现将斑疹的发病过程归纳为两种情况:一种,邪热性质较为单纯,基本按卫、气、营、血从外到内传变,但热势较重。这种情况病程较长,待热邪从肺卫不治,按表里三焦入胸入胃入肠,热邪日久伤阴更甚,以致热燔血分外发斑疹。如薛生白在《湿热病篇》中提到的湿热证,热邪充斥表里三焦,常用大剂量犀角、羚羊角、生地黄、玄参等。吴鞠通在《温病条辨》中说到发斑患者可用化斑汤治疗,神昏谵语患者可用清宫汤、牛黄丸、紫雪丹等治疗,可见此种情况宜用清营养阴之法;另一种,感邪过程较为复杂,由外因(风热、暑湿、湿热、燥热等)夹杂食滞、痰饮、血瘀、湿阻等化热,抑或邪在肺卫之时,失治误治,导致气机壅滞,邪热迅速入营伤血而发斑疹。这种情况鲜见于医家论述,其特点是病程较短,病势急,常常为逆传。

对于此类病症,笔者认为,病邪虽已入营但重点在气分,需用灵活运用“三透法”,透邪外出,即将重点放在消除病因方面,治病求本,方可收效,而非单纯清营养阴,反助邪留滞。两种情况,又以后者多见,且病情紧急,可见在临床实际情况下,清营养阴法多需配合透热转气法运用。

6 热邪入营,来路不一,临证审病,必详诊细参

透热转气法针对斑疹有良好的效果,在于此法“透”字含义甚广,笔者认为透的目的在于通过因势利导、引邪外出,达到使邪热向上向外透达而不至于内陷。“三透法”非属中医传统八法,而是以“透”为指导思想,以灵活结合诸法,已达治病祛邪的目的,所以此法可贯穿于温病治疗的全过程。总之,对于“透”的理解,临床上须不拘泥于单纯辛温透疹,而更需要对“透”的灵活运用,临证审病时根据感邪的过程结合邪的来路、成因,详诊细参而制定不同的“透”邪方法,才是透热转气法的精髓所在。透热转气法在斑疹乃至温病治疗上具有重要意义,值得进一步研究和探讨。

[1]李顺保.温病学全书[M].北京:学苑出版社,2002.

[2]林培正,谷晓红.温病学[M].北京:中国中医药出版社,2012.

[3]孔月晴,王松耀.论“入营犹可透热转气”[J].时珍国医国药,2007,18(1):2841-2842.

[4]张仕玉,李增华.赵绍琴调畅气机的治疗思想[J].中国中医药信息杂志,2007,8(14):78.

[5]赵绍琴.赵绍琴温病讲座[M].北京:学院出版社,2008.

[6]季帅,张军平.透热转气法指导病毒性心肌炎治疗探讨[J].中医杂志,2012,53(20):1732-1733.

[7]刘铁钢,张望.透邪法在温病中的临床应用[J].北京中医药大学学报,2012,11(35):778-779.

(本文编辑:秦楠)

510405 广州中医药大学第三临床医学院[孙赫(本科生)、吴栩(本科生)、李文雄(本科生)、韦伟标(本科生)]

孙赫(1991- ),2010级在读本科生。研究方向:中医学。E-mail:365087705@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.011

2013-09-05)

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