张国飞 陈安龙 邓 玮 李 飞 吴 越

(新疆医科大学第六附属医院泌尿外科，乌鲁木齐 830002)

·临床论著·

低压灌注下经尿道分区等离子剜切治疗高龄高危前列腺增生*

张国飞 陈安龙 邓 玮 李 飞 吴 越**

(新疆医科大学第六附属医院泌尿外科，乌鲁木齐 830002)

目的探讨低压灌注下经尿道分区等离子剜切治疗高龄高危良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的疗效和安全性。方法2011年6月～2013年6月，对98例高龄高危BPH患者行耻骨上造瘘，冲洗液距病人腹部高度50 cm。膀胱处于半空虚状态，行四区剜切治疗。结果手术时间31～135 min，(54±11)min；切除组织26～82 g，(35.0±4.5)g；术中出血量25～225 ml，(125±22)ml；术后2～4 d拔导尿管。无并发症。术后3个月国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及残余尿(PVR)均明显改善(P=0.000)。结论低压灌注下经尿道分区等离子剜切治疗高龄高危BPH疗效确切，手术时间可控，安全性较高，值得推广。

良性前列腺增生症； 经尿道； 等离子电切术

高龄指年龄在75岁以上；有心、脑、肺、肝、肾等一种以上重要脏器合并症的良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)在临床上称为高危患者[1]。2011年6月～2013年6月，我院对98例高龄高危BPH患者施行低压灌注下经尿道四分区等离子剜切术，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组98例，年龄75～91岁，平均79.5岁。均有较明显排尿困难症状。病程均在3年以上，口服非那雄胺及α1受体抑制剂合用或单用6个月以上，B超检查并计算前列腺重量[2]，45～135 g，(55±12)g。残余尿60～600 ml，(160±26)ml，其中尿潴留34例。88例前列腺特异性抗原(PSA)正常(<4.0 ng/ml)；10例4.0～9.6 ng/ml，行MRI检查，其中4例有密度不均结节影，行经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺癌。合并原发性高血压54例，冠状动脉硬化性心脏病75例，慢性支气管炎13例，肾功能不全5例。

病例选择标准：所选病例均为高龄高危患者，即年龄>75岁，均具有心血管并发症及肺部并发症或者肾功能不全；患者不愿只行膀胱造瘘术；内科会诊无绝对手术禁忌但要求手术时间不宜太长。

1.2 方法

采用英国Gyrus公司等离子体双极电切系统，功率100～180 W。采用低压灌注四分区电切除法：连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，直视下缓慢置入电切镜，在电切镜直视下于耻骨上行膀胱穿刺，留置穿刺鞘接引流管作低压引流，引流管下端放置在手术台水平下。冲洗液(生理盐水)距病人腹部高度约50 cm(非高龄高危患者通常为70 cm)，保持膀胱处于低压半空虚状态。我们把前列腺人为地分为四个区，在3、9点标志沟之上的部分设定为上方区，3点标志沟之下的左叶区设定为左下区，9点标志沟之下的右叶区设定为右下区，中叶部分设定为中叶区(图1)。在精阜近端以电切方式剜切中叶腺体组织，从外科包膜层剥离，向膀胱颈方向上翻，其间可见到腺体的供应血管和纤维索带，分别电凝并切断，使中叶从外科包膜层分离剜出，留下膀胱颈部分相连，再用电切襻快速将已剥离的腺体切成碎块，从而较完整地切除中叶区。在3点和9点处各切一8 mm宽度的标志沟，深度达前列腺外科包膜，然后从前列腺尖部两侧，用电切镜鞘分别以顺时针和逆时针方向，沿外科包膜剜撬、剥离前列腺右左叶，使之到达3、9点标志沟处，再由浅入深将腺体切碎，从而完整切除左右下区前列腺组织。根据患者手术时间、手术出血情况及术中耐受情况，可选择将前列腺上方区旷置、部分切除或完全切除(图2)。术后留置F16气囊导尿管做膀胱造瘘，留置F22或F24三腔气囊导尿管，轻度牵引压迫。术后持续膀胱冲洗6～24 h。造瘘管24～36 h拔除，导尿管2～4 d拔除，病人术后3～6天出院。

图1 标志沟以下须切除的部分 图2 标志沟以下切除后效果

2 结果

手术时间31～135 min，(54±11)min；切除组织26～82 g，(35.0±4.5)g；术中出血量25～225 ml，(125±22)ml；冲洗用生理盐水6000～60 000 ml，(21 000±3200)ml(3例达60 000 ml，前列腺大，冲洗速度较快)。无电切综合征及死亡。术后2～4 d拔导尿管。1例术中出现心源性哮喘，切除前列腺中叶后保留膀胱造瘘管，术后排尿困难，2个月后二次电切。术后3个月IPSS、QOL、Qmax及PVR均明显改善(表1)。88例随访3～12个月，(6.0±0.7)月。急迫性尿失禁22例，均行对症处理，2～12周内缓解；尿道外口狭窄1例，前尿道狭窄合并反复下尿路感染1例，经尿道扩张、抗感染等治愈。无排尿困难和尿失禁发生。

表1 手术前后BPH相关参数比较

*配对t检验

3 讨论

BPH是老年男性常见病，在老年人群中的患病率呈上升趋势，病程进展的终末多需手术治疗以解除下尿路症状和并发症及其对生活质量的影响[3]。传统经尿道前列腺电切术手术时间较长，出血较多，高龄高危患者多不能耐受。由于高龄高危BPH患者耐受性较差，心肺并发症相对更高[4]，因此高龄高危BPH患者手术风险增加[5]。

低压灌注下经尿道分区等离子剜切治疗高龄高危BPH有较好的临床实用性，效果确实，有一定优越性：①在传统等离子电切的基础上，设计电切镜直视下行耻骨上膀胱穿刺持续低压冲洗，保证手术视野清晰，且患者可以耐受[6]。低压膀胱半充盈使前列腺切除更趋正常生理解剖。②四分区剜切手术方法优点在于对前列腺进行了人为的四分区(上方区、右下区、左下区及中叶区)，剜切中叶区、右下区及左下区就可改善排尿症状，然后根据患者术中一般状况决定是否切除前列腺上方区。通过只切除前列腺的关键区域缩短手术时间，减少术中出血量，进一步减少术中并发症[7]。

在手术中应注意以下几点：①保持冲洗液温度30 ℃左右，可以使患者较舒适，减少术中心肺并发症[8]。②在剜切过程中避免穿破前列腺外科包膜及膀胱颈，否则术后会阴部疼痛症状较重，术后血尿时间较长。穿破前列腺外科包膜及膀胱颈的标志是在手术过程中看到脂肪组织。③防止术中反复抽出电切镜外鞘，以免增加损伤尿道的机率，从而增加尿道狭窄的风险。④在剜切前列腺尖部时不要过多切除前列腺组织，切除过多会出现尿道塌陷或损伤尿道括约肌。只要通道比较通畅，切除尖部尿道镰状皱襞就适可而止。如果尖部尿道镰状皱襞较多，术后会出现排尿困难，甚至不能排尿。所以前列腺切除不应以完整切净前列腺组织为目的，而应以改善排尿症状为主。因此，无须强调每处都切至前列腺外科包膜，根据手术时间、手术出血情况及患者术中耐受情况，可选择将前列腺上方区旷置、部分切除或完全切除[9]。

综上所述，尽管高龄高危BPH患者手术风险较大，但是在严格掌握手术适应证、重视并加强个体化围手术期处理的基础上，行低压灌注下经尿道分区等离子剜切手术安全有效，值得临床推广。

1 李飞平,卢子文,俞洪元,等.经尿道电切治疗高危前列腺增生症.中国微创外科杂志,2008,8(11):1025-1027.

2 文瀚东,潘铁军,王 涛,等.改良经尿道等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生118例.中国微创外科杂志,2011,11(10):927-929.

3 薛 蔚．良性前列腺增生的治疗和预后．中华老年医学杂志，2006，25(9)：716-718．

4 王 剑,孟祥军,卢润广，等.经尿道等离子前列腺剜除术治疗高龄高危前列腺增生症.中国现代医生,2012,50(23)：152-153.

5 Alves A，Panis Y，Mathieu P，et al．Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery：results of a prospective multicenter study．Arch Surg，2005，140(3)：278-283．

6 邓 玮，吴 越，张国飞.术中膀胱造瘘低压灌注对前列腺增生患者的手术效果及并发症的影响.新疆医科大学学报,2013,36(2):216-219.

7 吴 越，张国飞，邓 玮.低压灌注下经尿道前列腺四区分割法等离子体剜切术治疗前列腺增生症的临床研究.中华腔镜泌尿外科杂志，2011,5(2)：55-58.

8 叶 敏，陈建华，康 健，等．经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响．中华泌尿外科杂志，2010，23(7)：417-419.

9 赵 军,张 宁，胡岚亭，等.高龄高危患者经尿道前列腺气化电切术疗效分析.中国内镜杂志,2012,18(7)：734-737.

(修回日期：2013-12-31)

(责任编辑：王惠群)

AClinicalResearchofTransurethralPlasmakineticResectionunderLow-pressurePerfusionforElderlyorHigh-riskPatientswithBenignProstaticHyperplasia

ZhangGuofei,ChenAnlong,DengWei,etal.

DepartmentofUrology,TheSixthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830002,China

ObjectiveTo investigate the effect and safety of transurethral plasmakinetic resection under low-pressure perfusion in the treatment of elderly or high-risk patients with benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsFrom June 2011 to June 2013, 98 cases of elderly patients with high-risk BPH underwent suprapubic fistulization. Flushing fluid was 50 cm above patients’ abdomen. The bladder was half emptied and plasmakinetic resection was done in four districts.ResultsThe operative time was 31-135 min (average, 54±11 min); resected tissue weighed 26-82 g (average, 35.0±4.5 g); intraoperative blood loss was 25-225 ml (average, 125±22 ml); postoperative catheterization lasted for 2-4 d. No postoperative complications occurred. International prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL), maximum flow rate (Qmax) and post-void residual urine volume (PVR) were significantly improved 3 months after the surgery (P=0.000).ConclusionTransurethral plasmakinetic resection under low-pressure perfusion in the treatment of elderly or high-risk patients with BPH is safe and effective.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral; Plasmakinetic resection

新疆自治区2011年高技术研究发展计划项目(201110108)

R697+.32

：A

：1009-6604(2014)04-0342-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.017

2013-10-20)

**通讯作者，E-mail：wuyue_1960@sina.com