乔 唐 王道荣 徐永建 陈 平 李清国 王 伟

(扬州大学临床医学院胃肠外科，扬州 225001)

·临床论著·

腹腔镜与开腹胃癌D2根治术的对比研究

乔 唐 王道荣 徐永建 陈 平 李清国 王 伟

(扬州大学临床医学院胃肠外科，扬州 225001)

目的探讨腹腔镜胃癌D2根治术的可行性及有效性。方法2011年1月～2012年1月行腹腔镜胃癌根治术35例(腹腔镜组)，并与同期37例开腹手术(开腹组)比较手术时间、术后恢复、手术并发症等。结果与开腹组比较，腹腔镜组手术时间显著延长[(230.4±40.6)min vs. (160.1±33.5)min，t=8.032，P=0.000]，但术中出血量明显减少[(103.1±77.6)ml vs. (159.4±79.6)ml，t=-3.036，P=0.003]，肛门排气时间明显缩短[(4.3±0.8)d vs. (5.4±0.9)d，t=5.336，P=0.000]。2组近切缘距肿瘤距离[(5.3±0.8)cm vs. (5.0±0.7)cm，t=1.696，P=0.094]，远切缘距肿瘤距离[(5.3±0.7)cm vs.(5.2±0.7)cm，t=0.606，P=0.547]，淋巴结清扫数目[(21.1±5.1)枚 vs. (23.1±6.3)枚，t=-1.476，P=0.145]，第一站淋巴结转移阳性率[42.9%(15/35) vs.45.9%(17/37)，χ2=0.069，P=0.792]，第二站淋巴结转移阳性率[34.3%(12/35) vs.37.8%(14/37)，χ2=0.098，P=0.754]和近期并发症发生率[8.6%(3/35 )vs.18.9%(7/37)，χ2=0.861，P=0.353]无统计学差异。结论腹腔镜下胃癌D2根治术治疗胃癌安全、可行、有效、创伤小且近期效果良好。

腹腔镜手术； 胃肿瘤； 淋巴结清扫

自Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃切除术已逐渐被外科医生接受。目前，腹腔镜胃切除术已较成熟，并被作为早期胃癌的术式之一写入日本的胃癌治疗规约[2，3]。但进展期胃癌施行腹腔镜手术的安全性、可行性及能否达到根治等问题仍存有争议。近年来，一些医学中心进行了腹腔镜与开腹胃切除术治疗进展期胃癌的对比研究，结论基本一致，即腹腔镜胃切除术相对开腹手术具有患者疼痛轻、术中出血少、术后康复快等优点，且切除的淋巴结数量、切缘阳性率等与开腹手术相当[4～8]。本研究回顾性分析2011年1月～2012年1月我科完成的35例腹腔镜胃癌D2根治术，并与37例同期行开腹胃癌根治术进行比较，旨在探讨腹腔镜胃癌D2根治术的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：参照2007版腹腔镜胃癌操作指南适应证[9]，即经电子胃镜、CT及病理明确为胃癌，胃肿瘤浸润深度在T2以内，术前分期考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。排除标准：胃癌伴大面积浆膜层受侵，肿瘤直径>10 cm，淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和(或)肿瘤与周围组织器官广泛浸润，因各种并发症不能耐受手术治疗。手术方式由手术医生与患者及家属沟通后，告知大概手术情况及手术费用后，由患者决定。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

PG+D2：近端胃大部切除+D2清扫术；DG+D2：远端胃大部切除+D2清扫术；TG+D2：全胃切除+D2清扫术

1.2 方法

腹腔镜组：气管插管全麻。患者取头低足高、两腿分开仰卧位，术者站于患者左侧。采用五孔法，脐下缘切口刺入气腹针建立CO2气腹，压力维持在13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作为观察孔。左肋缘下腋前线12 mm trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐、右肋缘下锁骨中线及右肋缘下腋前线分别置入5 mm trocar为辅助操作孔。30°腹腔镜经脐部观察孔进入腹腔，常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移，明确肿瘤位置以及是否侵犯浆膜。腹腔镜下全胃切除术适用于贲门到肿瘤上缘距离不足5 cm的T2以上的肿瘤及不足3 cm的T1肿瘤。腹腔镜根治性远端胃大部切除术适用于除此以外的其他T2以上肿瘤。腹腔镜根治性近端胃大部切除术适用于胃体部的T1期肿瘤，保存1/2以上的胃。开腹组采用标准胃癌D2根治术，参照陈峻青等[10]主编的《胃肠癌根治手术学》进行手术。

1.3 观察指标

术中情况：手术时间、术中出血量；术后恢复情况：肛门排气时间；肿瘤根治指标：肿瘤近、远端切缘长度，淋巴结清扫数目；术后并发症情况：吻合口漏、肺部感染、切口感染、肠梗阻，吻合口出血等；随访情况：生存率、局部复发及远处转移。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

腹腔镜组手术时间显著长于开腹组，出血量、术后止痛剂注射次数以及肛门排气时间显著少于/短于开腹手术组(表2)。2组患者无术后死亡。术后并发症：腹腔镜组3例(急性尿潴留、不全性肠梗阻、肺部感染各1例)，开腹组7例(切口感染3例，不全性肠梗阻2例，肺部感染2例)，所有并发症经保守治疗治愈或缓解。

2.2 肿瘤根治范围

腹腔镜组肿瘤近、远端切缘分别为(5.3±0.8)、(5.2±0.7)cm,与开腹组无统计学差异；2组淋巴结清扫数目无显著差异；腹腔镜组第一、二站淋巴结阳性率分别为42.9%、34.3%，与开腹组45.9%、37.8%比较无显著差异，见表2。2组术后随访10～22个月，腹腔镜组1例术后12个月死于全身多处转移，开腹组1例术后16个月死于腹膜转移，2组Kaplan-Meier图见图1，2组生存率无统计学差异(χ2=0.103，P=0.748)。

图1 2组生存曲线

3 讨论

3.1 腹腔镜胃癌的微创性

腹腔镜胃癌手术因创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短及对免疫功能影响小等优点被越来越多的外科医师接受[11]。我国已有报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌安全可行[12,13]，能达到与开腹手术相同的治疗肿瘤疗效，且具有创伤小、出血少、术后恢复快等微创优点。新版的日本胃癌治疗规约已接受腹腔镜胃癌根治术为早期胃癌的标准治疗案之一。本研究腹腔镜组术中出血量(103.1±77.6)ml，显著少于开腹组(159.4±79.6)ml(t=-3.036,P=0.003)。腹腔镜辅助胃癌根治术对胃的游离和淋巴组织的清扫都在腹腔内进行，最后只需在上腹部行5～7 cm切口即可进行胃肿瘤的切除和胃肠的吻合，对患者腹部的创伤相对开腹手术小。腹腔镜组肛门排气时间(4.3±0.8)d，明显短于开腹组(5.4±0.9)，表明腹腔镜组患者术后恢复较开腹组快。腹腔镜组手术时间较开腹组明显延长(t=8.032,P=0.000)，经过我们更多的手术实践表明，随着手术经验的积累，团队的配合，操作技术的提高，手术时间可以缩短。

表2 2组术中、术后情况比较

3.2 腹腔镜胃癌手术的根治性及安全性

腹腔镜手术的微创优点已得到公认，但对于恶性肿瘤的治疗，只有当其能保证与开腹手术相同的根治效果时，这一优点才能成立。多篇关于腹腔镜结直肠癌手术的前瞻性随机研究报道显示，腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术具有相同甚至略优的5年存活率[14，15]。腹腔镜下根治性胃切除术同样必须遵循消化道肿瘤根治原则:①充分切除原发灶，要求切缘距肿瘤5 cm以上；②彻底清除胃周淋巴结，即标准的D2根治术；③完全消灭腹腔内游离癌细胞。

胃癌根治性手术保证充分的切缘,完整将肿瘤切除是其重要原则之一。中华医学会操作指南[16]提示局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3 cm以上，浸润型胃癌距离肿瘤应在5 cm以上。对于食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3 cm以上，可疑时应行冰冻病理切片检查；对于侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在3 cm以上。腹腔镜组35例均采用小切口将胃拖出切口外再行离断，近切缘距离为(5.3±0.8)cm，远切缘距离为(5.3±0．7)cm，无一例残端发现癌细胞，与开腹组比较近远端切缘距离无统计学差异(P>0.05)，说明腹腔镜手术符合肿瘤的根治性原则，能够做到对胃癌的足够距离的切除。

胃癌根治术后仍有部分患者出现复发和死亡，淋巴结转移是主要原因之一，是影响胃癌患者预后的重要因素，同时淋巴结的清扫也是腹腔镜胃癌手术的难点[17]。我们的体会是，大网膜前叶的切除采用剥离子钝性推开，自下而上、自左往右，时刻注意后叶特别是结肠中动脉的损伤，一般该层组织可以剥离至胰腺上缘水平，腔镜下视野的扩大效果，胰腺损伤一般不易发生。在完成胃大弯侧大网膜、网膜前叶切除及结肠动脉根部、胃网膜右动脉根部及胃大弯侧淋巴结清扫后将胃抬起，从胃后方显露上述淋巴结，切断胃左动脉，清扫第7、8、9、10、11组淋巴结。肝十二指肠韧带淋巴结是胃窦部癌淋巴结转移的第一站淋巴结，我们一般采取先解剖肝总动脉，用牵拉带或胶管将该动脉拉开清扫其周围组织，然后解剖胆管和门脉，三管分别牵拉，可将肝十二指肠韧带内的淋巴结及结缔组织清扫干净。胃癌淋巴结清扫的最客观指标是淋巴结清扫数量，腹腔镜组清扫淋巴结(21.1±5.1)枚，开腹组(23.2±6.3)枚，2组无统计学差异(t=-1.476,P=0.145)，第一、二站淋巴结转移阳性率相当(P>0.05)，与Han等[18,19]研究报道相似，说明腹腔镜下能达到与开腹手术相同的D2淋巴结清扫效果。

由于胃癌有直接浸润生长和种植的特性，不论是传统开腹还是腹腔镜胃癌根治术，术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞，尽可能地杀死腹腔内的肿瘤细胞，减少术后转移、复发的可能性。本研究腹腔镜组肺部感染发生仅1例，少于开腹组5例，考虑与上腹部小切口有关，未发生吻合口漏及十二指肠残端漏，术中出血少，无手术死亡，说明腹腔镜胃癌根治术在技术上是安全可行的。

本研究结果显示腹腔镜组与开腹组生存率无统计学差异(χ2=0.103,P=0.748)。Hwang等[20]认为2种手术方式的远期效果相当，但尚缺乏多中心的前瞻性随机对照研究结果来评价腹腔镜手术的优劣。只要手术者熟练掌握腹腔镜操作技术，严格按照胃癌根治的手术原则，腹腔镜胃癌手术完全可以达到与开腹手术相同或优于开腹手术的根治效果，取得较好的临床疗效[21]。

1 Kitano S, Iso Y，Moriyama M，et al．Laparoscopic-assisted Billroth Ⅰ gastrectomy．Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148．

2 Kodera Y，Fujiwara M，Ohashi N，et al．Laparoscopic surgery for gastric cancer：a collective review with meta-analysis of randomized trial．J Am Coll Surg，2010，211(5)：677-686．

3 Kim HH，Hyung WJ，Cho GS，et al．Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer：an interim report-a phase Ⅲ multicenter，prospective，randomized Trial(KLASS Trial)．Ann Surg,2010,251(3):417-420．

4 Dulucq JL，Wintringer P，Stabilini C，et al．Laparoscopic and open gastric resections for malignant lesions：a prospective comparative study．Surg Endosc,2005,19(7)：933-938．

5 Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al．Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer：early and long-term results of a 100-patient series．Am J Surg,2007,194(6)：839-844．

6 Ziqiang W, Feng Q, Zhimin C, et al．Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management．Surg Endosc,2006,20(11):1738-1743．

7 weber KJ，Reves CD，Gagner M，et al．Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for malignant disease．Surg Endosc，2003，17(6)：968-971．

8 Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al．Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective trial．Ann Surg，2005，241(2)：232-237．

9 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)．中华消化外科杂志，2007，6(6)：476-480．

10 陈峻青，夏至平，主编．胃肠癌根治手术学．北京：人民卫生出版社，2001.3．

11 Fujii K．Sonoda K. Lzumi K，et al．T lymphocyte subsets and Thl/Th2 balance after laparoscopy-assisted distal gastrectomy．Surg Endosc，2003,17(3)：1440-1444.

12 余佩武．腹腔镜胃癌手术的现状与进展．中国微创外科杂志，2005,5(7)：512-514．

13 胡伟国，郑民华．早期胃癌腹腔镜与开腹根治术的对照研究．外科理论与实践，2007，12(11)：543-546．

14 Lezoche E, Feliciotti F, Guerrieri M, et al. Laparoscopic versus open hemicolectomy. Mierva Chir,2003,58(4):491-502.

15 Jennefer A, Kieran, MD, Myriam J, et al. Laparoscopic colon resection for colon cancer. J Surg Res,2004,117(1):79-91.

16 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版).中华消化外科杂志，2007，6(6)：476-480．

17 王自强，余佩武，吴 森，等.腹腔镜辅助下远端胃癌根治术44例临床报告.中国微创外科杂志，2005，5(7)：519-521.

18 Han HS, Kim YW, Yi NJ, et al. Laparoscopy-assisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(6):361-365.

19 Uyama I, Sugioka A, Matsui H, et al. Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gatric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach. Gastric Cancer,2000,3(1):50-55.

20 Hwang SI，Kim HO，Yoo CH，et al．Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer. Surg Endosc,2009,23(6):1252-1258．

21 陈振伟，黄子奇，丁卫星.腹腔镜与开腹胃切除术治疗Ⅱ、Ⅲ期胃癌的对比研究.腹腔镜外科杂志，2012，17(3)：196-198.

(修回日期：2014-01-08)

(责任编辑：李贺琼)

ComparativeAnalysisofLaparoscopic-assistedandOpenD2RadicalGastrectomyforGastricCancer

QiaoTang,WangDaorong,XuYongjian,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,ClinicalMedcineCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou225001,China

ObjectiveTo explore the feasibility and effectiveness of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer．MethodsFrom January 2011 to January 2012, 35 cases of gastric cancer underwent laparoscopic D2 radical gastrectomy (Laparoscopic group). During the same period, 37 cases of gastric cancer were treated by open surgery (Open group). The operative time, postoperative recovery and operative complications were compared between the two groups.ResultsCompared with the open group, the laparoscopic group had longer operative time [(230.4±40.6) min vs. (160.1±33.5) min,t=8.032,P=0.000], less blood loss [(103.1±77.6) ml vs. (159.4±79.6) ml,t=-3.036,P=0.003] and shorter flatus time [(4.3±0.8) d vs. (5.4±0.9) d,t=5.336,P=0.000]．No statistical differences were found between the two groups in the distal margin away from tumors [(5.3±0.8) cm vs. (5.0±0.7) cm，t=1.696,P=0.094], proximal margin away from tumors [(5.3±0.7)cm vs. (5.2±0.7)cm,t=0.606,P=0.547], number of dissected lymph nodes (21.1±5.1 vs. 23.1±6.3,t=-1.476,P=0.145), metastatic rate of the first station positive lymph nodes [42.9% (15/35) vs. 45.9% (17/37)，χ2=0.069,P=0.792], metastatic rate of the second station positive lymph nodes [34.3% (12/35) vs. 37.8% (14/37)，χ2=0.098,P=0.754] and incidence rate of short-term complications [8.6% (3/35) vs. 18.9% (7/37)，χ2=0.861,P=0.353]．ConclusionLaparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer is safe， feasible， effective and minimally invasive with good short-term effects.

Laparoscopic surgery; Gastric neoplasms； Lymphadenectomy

R735.2

：A

：1009-6604(2014)04-0317-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.009

2013-01-19)