王 丽，范国荣，王山梅，李 轶，张亚平

(1.河南省人民医院药学部，郑州 450000；2.第二军医大学药学院药物分析学教研室，上海市药物(中药)代谢产物研究重点实验室，上海 200433；3.河南省人民医院检验科,郑州 450000)

2012年8月1日起施行的《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。特殊使用级抗菌药物(specialized antibacterial drugs，SADs)是指具有以下情形之一的抗菌药物：(1)具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；(2)需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；(3)疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；(4)价格昂贵的抗菌药物[1]。为了解SADs的使用情况，促进其合理应用，进一步加强对SADs的规范管理，作者对河南省人民医院2011-2013年住院病人SADs使用情况进行统计，并对统计结果进行分析评价。

1 资料和方法

1.1 SADs品种的确定 本院根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关文件，结合自身实际情况，将哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射剂、氨曲南注射剂等16种药品纳入本院SADs管理目录。

1.2 资料收集 SADs的临床使用数据来源于本院药房2011-01-01至2013-12-31的发药记录，包括药物名称、剂型、规格、用量、用药金额等，通用名相同而生产厂家、规格不同的药品视为同一品种。

1.3 方法 采用Excel表进行数据分类、计算、统计和排序。(1)限定日剂量(DDD)参照WHO规定的主要适应证的成人治疗剂量、《中华人民共和国药典 临床用药须知》(2010年版 二部)、《新编药物学》第17版和药品说明书确定。(2)用药频度(DDDs)=某药年消耗量/该药DDD值，数值越大表明用药频率越高。(3)日均用药金额(DDC)=某药年用药金额/该药DDDs。(4)分别对药物年用药金额和DDDs排序并编号，计算用药金额序号与DDDs序号的比值(排序比)，反映用药金额与DDDs 是否同步，比值越接近1，表示同步性越好，反之则较差[2]。

2 结果和分析

2.1 SADs总体使用情况分析 本院2011-2013年SADs用药金额显著增加，2011、2012和2013年分别为909.30、1 715.70和2 772.57万元，其中2012年较2011年急增88.68%，这种现象的出现与感染性疾病及抗菌药物耐药情况的增加是密不可分的。随着2012年国家全面整顿抗菌药物的使用，对SADs有了更为严格的监管，且临床使用中也将经济因素考虑在内，所以2013年的年增长率较2012年略有下降(61.60%)，但仍保持高速增长。

2.2 各种SADs的DDDs、DDC、用药金额及排序比 本院2011-2013年住院病人使用的SADs的DDDs及排序、DDC及排序见表1，用药金额及排序、用药金额序号/DDDs序号比见表2。由表1可见，2011-2013年DDDs总体呈上升趋势，个别品种波动较大，DDDs排序居前几位的药物主要是β-内酰胺类、碳青霉烯类及糖肽类，而抗真菌药物的DDDs排序靠后。3年间DDC总体较为平稳。根据药物经济学分析方法，排序比越接近于1，说明用药金额与用药频度的同步性越好，由表2可见，DDDs 排序大多与用药金额排序不一致。

2.3 主要病原菌分布及对不同SADs的敏感性 本院2011-2013年临床分离的主要5种细菌及构成比见表3。主要检出菌对不同SADs的敏感率见表4。由表4可见，2011-2013年大肠杆菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率最高，对哌拉西林钠/他唑巴坦钠的敏感率其次，而对氨曲南和头孢吡肟的敏感率<25%。铜绿假单胞菌对SADs的敏感率如下：哌拉西林钠/他唑巴坦钠(敏感率逐年增加)>头孢吡肟>碳青霉烯类抗生素和氨曲南。鲍曼不动杆菌对多种SADs的敏感率均<20%，对碳青霉烯类抗生素的敏感率3年间降低了近50%。肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率>哌拉西林钠/他唑巴坦钠>氨曲南和头孢吡肟，该细菌对氨曲南和头孢吡肟的敏感率逐年增高。而金黄色葡萄球菌则对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁保持高度敏感。

表1 本院2011-2013年特殊使用级抗菌药的DDDs、DDC及其排序

表2 本院2011-2013年特殊使用级抗菌药物的用药金额及排序

表3 本院2011-2013年临床分离的5种主要细菌及构成比

3 讨 论

本院2011-2013年SADs总用药金额呈逐年显著上升趋势，但随着2012年国家全面整顿抗菌药物的使用，2013年的年增长率较2012年略有下降，说明本院加强了对SADs的监管并略见成效。3年间，DDC总体较为平稳，各年度DDC排首位的均为抗真菌药物卡泊芬净。在4个抗真菌药物中，卡泊芬净DDDs最低，而DDC最低的两性霉素B的DDDs相对较高，将DDC排序居前的药物与其DDDs情况综合分析，价格较高的药物临床使用频率相对较低，表明本院医师在临床使用SADs时，综合考虑了病人病情、药物疗效和经济因素。抗真菌药的DDDs相对较低与深部真菌感染较少也有关。头孢米诺钠和头孢吡肟近3年的DDDs增加了几倍至几十倍，用药频度激增。然而，近年来随着第三、第四代头孢菌素类药物过度使用和不恰当运用，耐药菌株不断增加，临床疗效逐渐降低，故对其应用情况仍应保持警惕和关注[3]。根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,要求三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，所以2013年头孢地嗪钠未在本院使用。哌拉西林钠/他唑巴坦钠各年度的DDC排名均较靠后，且其DDDs排名靠前，表明其是临床选用较多且DDC较低的药物。碳青霉烯类药物(比阿培南、美罗培南、亚胺培南/西司他汀钠)DDC排序各年度均较靠前，过多的应用会加重病人经济负担，且碳青霉烯类药物的各年度用药金额排序均居前，总体DDDs呈上升趋势，说明其临床应用增多。碳青霉烯类药物抗菌谱广，抗菌活性强，大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌对其有较高的敏感率，对头孢菌素耐药的菌株仍具有良好抗菌活性，是重症感染的常用药。

表4 本院2011-2013年5种主要检出菌对不同SADs的敏感率

3年间本院主要检出菌对不同种类SADs的敏感率呈不同趋势，其中鲍曼不动杆菌对多种SADs的敏感率均<20%，呈现高度和多重耐药性，其对碳青霉烯类抗生素的敏感率在3年间下降了50%，这反映出细菌耐药情况日趋严重。应加强细菌耐药性监测，避免抗生素滥用，防止耐药菌株的产生和扩散。

针对本院SADs实际应用中的问题，提出以下建议：进一步规范SADs的监管，其临床应用应以病原学检查或药敏试验结果为依据[4]；加强对医师、药师等相关人员合理应用抗菌药物的培训和宣传，不断提高SADs的合理应用水平。

【参考文献】

[1]国家卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].中华人民共和国卫生部 令第84号. 2012-04-24.

State Ministry of Health.Measures of clinical management of antibacterials[S]. Ministry of Health of the People’s Republic of China,DecreeNo. 84，2012-04-24. In Chinese.

[2]陈 静，范芳芳. 2007-2011年新疆医科大学第五附属医院住院病人抗菌药物使用及细菌耐药性分析[J].药学服务与研究，2013，13(4)：291-295.

Chen Jing，Fan FangFang. Utilization of antibacterials in inpatients and analysis of bacterial drug resistance in the Fifth Hospital Affiliated to the Xinjiang Medical University from 2007 to 2011[J].Pharm Care Res，2013，13(4)：291-295.In Chinese with English abstract.

[3]李 婷，毛亚佩，卫 英. 上海市东医院2011年抗菌药物使用强度分析[J].药学服务与研究，2013，13(6)：435，439，462，473.

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[4]乔丽名，田 泾，杨玉婷，等. 2100 例住院病人特殊使用级抗菌药物应用点评及干预效果分析[J].药学服务与研究，2013，13(6)：419-421.

Qiao LiMing，Tian Jing，Yang YuTing,etal. Rational use evaluation of the specialized antibacterial drugs in 2100 inpatients and analysis of intervention effect[J].Pharm Care Res，2013，13(6)：419-421. In Chinese with English abstract.