沈云婕，朱 珺

(上海交通大学附属胸科医院药剂科，上海 200030)

药物利用研究是医院药学的重要内容之一，目前，我国的药物利用研究多以金额、限定日剂量(DDD)、药物利用指数(DUI)、用药频度(DDDs)等指标反映药物使用的趋势和质量，属于药物利用评价(drug utilization review，DUR)范畴。在国外医疗保健系统中普遍开展的药物利用评估(drug use evaluation，DUE)工作[1,2]，可根据预设的标准来评估医院的用药模式，进而提出纠正措施，以促进临床用药的合理性、安全性和经济性。本文结合DUR与DUE两种方法，对上海交通大学附属胸科医院非小细胞肺癌(NSCLC)术后化疗病人的用药情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 回顾性查阅本院肿瘤科2012年住院化疗的NSCLC病人的病历。病例入选标准为：(1)肺癌完全性切除术后；(2)病理诊断为NSCLC。病例排除标准：(1)肺癌姑息性手术术后；(2)病理诊断为小细胞癌或缺乏明确病理学诊断者。设计Excel表格收集病人情况、药物治疗信息、药物不良反应(adverse drug reactions，ADRs)等相关资料。

1.2 方法

1.2.1 DUR分析 统计分析不同化疗方案的使用频度、费用及构成。以DUI为指标评价辅助治疗药物利用的合理性。DUI=DDDs /用药总天数。DDDs=总用药量/该药的DDD值。DDD值以《中华人民共和国药典临床用药须知》(2010年版)[3]、《新编药物学》(第17版)[4]和药品说明书为准，采用其主要适应证的成人治疗剂量。DUI>1表明日处方量超过常规用量，DUI<1表明日处方量低于常规用量。

1.2.2 DUE分析 (1)评估标准：根据NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:non-smallcelllungcancer[5]、《原发性肺癌诊疗规范》[6]、《中国医师药师临床用药指南》、《新编药物学》、其他相关指南及药品说明书，建立NSCLC术后化疗评估标准。(2)评估内容：整理数据，并与制定的标准进行对比，对用药方案进行综合分析。评估指标为不合理用药或未进行监测的病人比例。

2 结 果

2.1 病人基本情况 评价期内有116例病人(男性63例，女性53例)纳入研究，其中年龄≤49岁的病人19例，50～59岁的52例，60～69岁的42例，≥70岁的5例，中位年龄59岁，发病高峰50～59岁。细胞学分型：腺型92例、鳞型19例、其他有5例。肿瘤分期：ⅠA期的15例(12.93%)，ⅠB期54例(46.55%)，ⅡA期4例(3.45%)，ⅡB期7例(6.03%)，36例(31.03%)为Ⅲ期肺癌病人。

2.2 化疗方案及费用 116例病人均在手术后4～8周内接受首个周期化疗，共计300例次。化疗均为以铂类药物为基础的两药联合方案，涉及8种化疗方案。对入选病人的药物治疗数据进行分析，单周期药物费用最高的是培美曲塞联合卡铂，即PC方案。辅助用药费用所占比例较高，有3个方案的辅助药物费用已超过化疗药物，见表1。

表1 术后化疗方案及其药物费用

2.3 药物利用评价及不合理用药情况 表2列举了主要化疗辅助药物的应用情况。21种药物中，DUI>1的有9种。如质子泵抑制剂可保护胃黏膜，临床上将其作为化疗前的常规预防用药，且剂量多为说明书的最高剂量，故其DUI值较高；止吐药昂丹司琼半衰期短、应一日多次给药，临床给药频次少，使其DUI<1。此外，DUI=1时也可能存在不合理用药的情况，如将每日两次(bid)给药的量每日一次(qd)使用，日处方量与DDD值相同，但单次剂量过大。表3为建立的NSCLC术后化疗评估标准，并根据标准判定的不合理用药情况汇总。

表2 化疗辅助用药的药物利用指数

2.4 ADRs情况 对于纳入研究的NSCLC术后化疗病人，根据病程记录或病史检验资料，总结分析ADRs发生情况，其中长春瑞滨+卡铂(NC)方案中发生ADRs的病人最多，为19例次，如表4所示。

表3 非小细胞肺癌术后化疗评估标准及不合理用药情况

3 讨 论

NSCLC术后化疗的目的是降低局部复发和改善病人生存状况。一系列大样本的Ⅲ期临床研究以及荟萃分析[8]肯定了NSCLC术后含铂方案辅助化疗的价值，但对于肿瘤分期为ⅠA期和肿瘤直径< 4 cm的ⅠB期病人，尚不支持术后常规辅助化疗的应用[5,9]。在本次研究纳入的病人中，ⅠA期和ⅠB期占59.48%，其辅助化疗的依据值得商榷。在化疗方案的选择上，有64.47%的病人合用卡铂，超过了指南首推的顺铂[5]。对于可耐受的病人，还是建议更多地参照以循证医学为基础的治疗指南。

表4 化疗方案的药物不良反应评估

化疗方案选择不当，可能增加ADRs的发生率和严重程度。本研究中，有心功能不全的病人应用含顺铂方案，长期口服阿司匹林的病人应用对血小板影响较大的吉西他滨+卡铂(GC)方案等不尽合理之处。此外，合并用药种类和数量的繁多也是导致不合理用药的高危因素。有研究发现，在严重ADRs时，联合用药平均达10.63种[7]。提示选择治疗方案必须综合考虑病人的年龄、体力、主要器官功能、伴随疾病及用药史等状况，全面了解合并药物的不良反应及潜在的相互作用，充分权衡利弊。

DUR分析结果提示，化疗辅助用药一定程度上存在过度使用的趋势。止吐药物应用频度最高，其中使用最广泛的5-HT3受体拮抗剂，也是目前化疗止吐首选药。临床使用中存在的问题有：(1)5-HT3受体拮抗剂给药30 min后发挥止吐效果，为有效地预防化疗所致的急性恶心、呕吐，应在其起效后使用化疗药，而病史中医嘱执行时间未能体现该用药顺序。(2)指南治疗原则是将化疗药物的致吐风险与止吐药物的治疗效果分级，根据病人分级及其他特征应用相应的止吐药[10,11]，临床上往往忽视此项，导致治疗不足或治疗过度。(3)在止吐效果欠佳时，应避免加大该药剂量，可采用更换另一种5-HT3受体拮抗剂，或是考虑多种止吐机制不同的药物联用(非多种5-HT3受体拮抗剂的联合)[12]，实际也不能全部做到。

由此可知，虽然本院NSCLC术后化疗方案基本贯彻指南要求，但在药物治疗过程监测、合并用药的选择、个别辅助用药的使用上仍存在欠缺。本研究结合了DUR和DUE两种方法，全面评价病人的药物利用情况，发现潜在的用药问题，促进临床合理用药。今后将继续探索，以此作为开展临床药学服务的切入点，在实践中不断完善为病人服务。

【参考文献】

[1]Burk M,Moore V,Glassman P,etal.Medication-use evaluation with a Web application[J].Am J Health Syst Pharm,2013,70(24):2226-2234.

[2]Mousavi S,Behi M,Taghavi M R,etal.Drug utilization evaluation of imipenem and intravenous ciprofloxacin in a teaching hospital[J].Iran J Pharm Res,2013,12(Suppl):161-167.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典 临床用药须知.化学药和生物制品卷[S].2010年版.北京:中国医药科技出版社,2011:368-371,393,1173-1179.

State Pharmacopoeia Committee.PharmacopoeiaofthePeople’sRepublicofChina.Guidelinesforclinicalmedication.Chemicaldrugsandbiologicalproducts[S].2010 ed.Beijing: Chinese Medical Science Press,2011:368-371,393,1173-1179.In Chinese.

[4]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:460-799.

Chen XinQian,Jin YouYu,Tang Guang.Newmateriamedica[M].17th ed.Beijing: People’s Health Press,2011:460-799.In Chinese.

[5]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology: non-small cell lung cancer.Volume 2.2013[EB/OL].(2013-01-17)[2013-01-29].http://www.nccn.org/professionals/physician _gls/f_guidelines.asp.

[6]支修益，吴一龙，马胜林，等.原发性肺癌诊疗规范(2011年版)[J].中国肺癌杂志,2012,15(12):677-688.

Zhi XiuYi,Wu YiLong,Ma ShengLin,etal.Chinese guidelines on the diagnosis and treatment of primary lung cancer(2011 ed)[J].Chin J Lung Cancer,2012,15(12):677-688.In Chinese with English abstract.

[7]王晓辉,吴 斌,赵 东,等.肺癌化疗出现严重药品不良反应的用药合理性分析[J].中国药房,2011,22(18):1708-1711.

Wang XiaoHui,Wu Bin,Zhao Dong,etal.Analysis of rational drug use in severe adverse drug reaction cases during lung cancer chemotherapy[J].China Pharmacy,2011,22(18):1708-1711.In Chinese with English abstract.

[8]Sangha R,Price J,Butts C A.Adjuvant therapy in non-small cell lung cancer: current and future directions[J].Oncologist,2010,15(8):862-872.

[9]郭万峰，刘晓晴.ⅠB期非小细胞肺癌术后辅助化疗的争议和共识[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(9):856-859.

Guo WanFeng,Liu XiaoQing.Adjuvant chemotherapy in patients with stageⅠB non-small cell lung cancer[J].Chin Clin Oncol,2012,17(9):856-859.In Chinese with English abstract.

[10]Basch E,Hesketh P J,Kris M G,etal.Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update[J].J Oncol Pract,2011,7(6): 395-397.

[11]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology: Antiemesis.Volume 1.2012[EB/OL].(2011-07-20)[2011-11-23].http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/f_guidelines.asp.

[12]陈文举,宋金森,方惠娟，等.肿瘤化疗中止吐药物的合理应用[J].中国药事,2013,27(2): 209-214.

Chen WenJu,Song JinSen,Fang HuiJuan,etal.Rational application of antiemetic in tumor chemotherapy[J].Chin Pharm Aff,2013,27(2):209-214.In Chinese with English abstract.