李洪波 曹 龙

江苏省金湖县人民医院神经内科 211600

房颤是常见的心律失常，其心房内容易形成附壁血栓，发生心源性脑栓塞的危险性较高。对于房颤患者脑栓塞后急性脑水肿的治疗，脱水和利尿是关键，若不及时控制，将形成脑疝威胁患者生命。2011年12月－2013年12月，笔者采用托拉塞米治疗房颤患者脑栓塞后急性脑水肿患者37例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为2011年12月－2013年12月在我院神经内科住院房颤患者脑栓塞后急性脑水肿患者73例，入选标准：（1）均经多次心电图证实有房颤病史患者；（2）均突然发病，并于发病后1～24h内入院；（3）有不同程度意识障碍及肢体偏瘫；（4）均经头颅CT检查确诊为脑梗死，脑水肿CT表现符合病灶周边低密度区，同时表现为脑沟消失、脑室受压和中线偏移等。将患者随机分为托拉塞米联合甘露醇组（观察组37例）和呋塞米联合甘露醇组（对照组36例）。观察组37例，其中男20例，女17例，平均年龄（52.11±9.77）岁，有风湿性心脏病史7例，有高血压史31例，糖尿病病史3例。对照组36例，其中男21例，女15例，平均年龄（51.71±9.78）岁，有风湿性心脏病史5例，有高血压病史30例，糖尿病病史2例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）计分：6～8分10例，9～10分48例，11～13分15例。2组患者年龄、性别、病程、既往史、一般情况、临床表现、意识障碍、肢体偏瘫、生化等经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 观察组用托拉塞米10mg，静脉注射，1次／8h，3d后改为1次／12h；同时用20%甘露醇125ml快速静脉注射，1次／8h，5d后改为1次／12h，然后逐渐减量。对照组用呋塞米40mg，静脉注射，1次／8h，3d后改为1次／12h；同时用予20%甘露醇125ml快速静脉注射，1次／8h，5d后改为1次／12h，然后逐渐减量。疗程均为2周。两组均给予脑保护、改善循环、营养神经、维持水电解质平衡、预防感染、防止应激性溃疡等治疗。

1.3 评定方式

1.3.1 脑水肿程度评定：根据头颅CT扫描所见。显效：脑水肿范围比用药前减轻75%以上；有效：脑水肿范围比用药前减轻25%～75%；无效：脑水肿范围比用药前减轻25%以下。

1.3.2 神经功能评定：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［1］及采用功能评定量表Barthel指数［1］评定日常生活活动能力。

1.3.3 疗效判定标准：根据1995年中华医学会全国第四次会议通过的临床疗效评定标准，基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少17%以内；恶化：神经功能缺损评分增加17%以上。总有效＝治愈＋显效＋进步。2组患者均在治疗前、治疗后7d、14d进行疗效评定、脑水肿、神经功能缺损评分及日常生活活动能力（ADL）评分。

1.4 统计学处理 计量资料均采用t检验，计数资料均采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效 治疗14d后，观察组总有效率83.78%，对照组总有效72.22%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组显著优于对照组。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较〔n（%）〕

2.2 2组患者治疗前、后NIHSS评分比较 2组NIHSS评分治疗前比较差异无统计学意义；治疗后7d和14d观察组与对照组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前、后神经功能缺损（NIHSS）评分比较（，分）

表2 2组患者治疗前、后神经功能缺损（NIHSS）评分比较（，分）

2.3 2组患者治疗后脑水肿消退比较 治疗7d和14d后经头颅CT检查显示脑水肿消退情况，观察组总有效率分别为70.27%、94.59%，对照组总有效分别为55.56%、83.33%。2组总有效率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明托拉塞米能促进脑水肿消退。见表3、4。

表3 2组患者治疗前及治疗后7d脑水肿比较〔n（%）〕

表4 2组患者治疗前及治疗后14d脑水肿比较〔n（%）〕

2.4 2组治疗前、后ADL评分比较 2组ADL评分治疗前比较差异无统计学意义，治疗后7d和14d 2组患者日常生活能力均有一定改善作用，2组ADL评分比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 2组治疗前、后ADL比较（，分）

表5 2组治疗前、后ADL比较（，分）

3 讨论

心房纤颤是一种常见的室上性快速性心律失常；房颤可见于大多数心脏疾病，风湿性心脏病、高血压病、缺血性心脏病为常见病因。且随着年龄的增加，心房颤动的发生率逐渐增高，并发脑栓塞的危险性也在增加。心房纤颤患者发生脑卒中的危险是无心房纤颤者的2～7倍，有研究显示，60～69岁心房纤颤患者脑卒中的发病率为2.1%，70～79岁心房纤颤患者为4.9%，80～89岁心房纤颤患者为7.1%［2，3］。心源性脑栓塞约占缺血性脑卒中的25%。由于心房颤动时，心房特别是心耳处的肌肉几乎无收缩，心房内血流淤滞，容易形成附壁血栓，栓子脱落经血液循环进入脑动脉致血流阻塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死出现脑功能障碍［4］。脑缺血短时间内形成急性细胞毒性水肿，后由于细胞膜离子泵失灵，缺血、缺氧持续存在，血脑屏障破坏，促使细胞毒性脑水肿向血管源性脑水肿过渡［5］。对于房颤患者脑栓塞后急性脑水肿的治疗，脱水和利尿是关键，若不及时控制，将形成脑疝威胁患者生命。

甘露醇是临床疗效比较肯定和应用最为广泛的高渗性脱水剂，可迅速提高血浆渗透压，使脑组织脱水，从而减轻脑水肿，降低颅内压。而利尿剂在脑血管意外患者中一般作为高渗性脱水剂的协助治疗，以减少高渗性脱水剂的用量，尤其是对于心功能或肾功能不全患者，利尿可以使循环血量减少，组织水分溢出，并能使进入脑组织的钠盐减少，从而减轻脑水肿。传统的袢利尿剂呋塞米，长期大量使用后易产生疗效降低、利尿抵抗及水电解质平衡紊乱，限制了其在临床的应用。托拉塞米是一种新型长效吡啶类磺酰脲啶类利尿药，作用于髓袢升支粗段，抑制氯和钠的重吸收而发挥利尿作用，对肾小球滤过率、肾血浆流量和酸碱平衡无明显影响，动物试验显示，该药利尿作 用 比 呋 塞 米 强 10 倍［6～8］。 吕 云 利 等［9，10］研 究 表明，应用甘露醇联合托拉塞米治疗卒中后脑水肿，其利尿效果较甘露醇联合呋塞米更好，并明显提高了治疗的总有效率，降低了病死率和致残率，使用过程中不良反应少，有效提高了患者的生存、生活质量。

笔者选择了托拉塞米联合小剂量甘露醇为观察组37例，同时设立呋塞米联合小剂量甘露醇36例作为对照组，结果表明：2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组临床疗效优于对照组，治疗后7d和14d观察组与对照组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；经头颅CT检查显示脑水肿消退情况，观察组总有效率分别为70.27%、94.59%，对照组总有效分别为55.56%、83.33%，2组总有效率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后7d、14d2组 ADL评分比较差异有统计学意义（均P＜0.05），说明托拉塞米治疗房颤患者脑栓塞后急性脑水肿，可以协同甘露醇迅速降低颅内压，促进脑水肿消退，改善神经功能，提高日常生活质量，临床疗效优于呋塞米，无呋塞米在长期应用的过程中易出现电解质紊乱，为治疗脑卒中后脑水肿的提供一种新药物。

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