屈晨，王萍，徐艳，贺龙珠

氢氧化钙及三重抗生素糊剂联合用于根管消毒的临床疗效观察

屈晨，王萍，徐艳，贺龙珠

目的观察比较氢氧化钙糊剂和三重抗生素糊剂(奥硝唑、环丙沙星和米诺环素)单独以及联合用于根管消毒的临床疗效和疼痛控制情况。方法选择235例患有慢性根尖周炎的患者，共235颗患牙，根据有无瘘管分为2个大组：有瘘型(n=118)和无瘘型(n=117)。每个大组又随机分为4个小组：氢氧化钙糊剂组、三重抗生素糊剂组、氢氧化钙+三重抗生素糊剂组及樟脑酚组。患牙常规根管预备后分别于根管内封入沾有4种药物的纸尖，同时让患者填写视觉模拟疼痛量表。1周后复诊，分析封药后疼痛反应及根管消毒效果。结果无论有瘘型还是无瘘型，氢氧化钙糊剂组、三重抗生素糊剂组及氢氧化钙+三重抗生素糊剂组封药7d后疗效差异无统计学意义(P＞0.05)，且均明显优于樟脑酚组(P＜0.05)。VAS评分结果显示，至少在封药后的前3d，无论有瘘型还是无瘘型，氢氧化钙+三重抗生素糊剂组在疼痛控制方面均明显优于其他3组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论氢氧化钙糊剂、三重抗生素糊剂、氢氧化钙联合三重抗生素糊剂作为根管消毒药物对慢性有瘘型和无瘘型根尖周炎均有较好的疗效，且氢氧化钙糊剂与三重抗生素糊剂联用时能更有效地控制根管治疗后的疼痛反应，值得临床上推广应用。

根尖周炎；根管冲洗剂；疼痛测定

根管治疗术是目前处理根尖周病的基本方法，而根管消毒是保证根管治疗成功的重要措施之一。氢氧化钙制剂具有抑制细菌生长、中和炎症的酸性产物、对根尖周组织毒性较小等特点[1-2]，目前已替代酚醛类药物并广泛用于感染根管的消毒。但由于根管系统结构复杂，氢氧化钙对一些难治性根尖周病的病原菌抗菌效果不佳。近年来，三重抗生素糊剂常用于控制根管内病原菌以及无髓的年轻恒牙根管消毒[3-5]，其成分通常为甲硝唑、环丙沙星、米诺环素。有学者认为，三重抗生素糊剂对牙本质、牙髓和根尖周组织均有较好的抗菌消炎作用[6]。本研究将甲硝唑替换为奥硝唑，并观察该种三重抗生素糊剂与常用氢氧化钙糊剂联合及分别使用时的临床疗效，以期对临床治疗根尖周炎时选择根管消毒药物起到指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月－2013年8月于重庆医科大学附属第一医院口腔内科就诊的因慢性根尖周炎需行根管治疗的患者235例，共235颗患牙。其中男115例，女120例，年龄18～73岁，平均40.2岁。纳入标准：①患牙临床诊断为慢性根尖周炎，初次就诊时无明显自发痛；②患者口内只涉及一颗患牙作为研究对象；③对四环素类药物无过敏史；④X线片检查确定根尖孔已发育完全，根管通畅且无明显牙根外吸收及牙根折；⑤患者知情同意。排除标准：①近1个月内使用过抗生素或止痛剂；②牙周牙髓联合病变；③严重全身性或系统性疾病。将235例患者根据有无瘘管分为2个大组。①有瘘型(n=118)，随机分为4个小组：氢氧化钙糊剂(CH)组(n=30)，三重抗生素糊剂(TAP)组(n=30)，CH+TAP组(n=29)，樟脑酚(CP)组(n=29)；②无瘘型 (n=117)，随机分为4个小组：CH组(n=29)，TAP组(n=28)，CH+TAP组(n=30)，CP组(n=30)。4组的基本资料见表1。

表1 4组患者的基本资料Tab.1 General data of patients in 4 groups

1.2 实验材料 氢氧化钙糊剂(上海第二医科大学张江生物制品公司)，奥硝唑(西安博华制药有限责任公司)，环丙沙星(江苏润邦药业有限公司)，米诺环素(惠氏制药有限公司)，樟脑酚(武汉大学口腔医学院口腔药物材料厂)。三重抗生素糊剂是将三种抗生素(奥硝唑、环丙沙星、米诺环素)按1:1:1比例混合，加入生理盐水调拌成20mg/m l的浓度使用[3-4]。

1.3 治疗方法 所有患者均由一位临床医师治疗，患牙按照根管治疗的常规步骤去龋、开髓、拔髓。采用Root ZX根管测量仪(日本Morita公司)，联合不锈钢K挫、H挫和手用Protaper器械(登士柏公司)，以逐步后退法预备根管至工作长度，前牙扩至Protaper F3，后牙扩至Protaper F2。扩挫时使用17% EDTA润滑根管，并以0.3%次氯酸钠溶液和生理盐水交替冲洗根管，预备后拍摄X线片确保根管预备到距根尖1～2mm处。无菌纸尖干燥根管，随后用螺旋输送器将四种制剂分别导入根管内，充满根管，髓腔置无菌干棉球，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。同时给予患者视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale，VAS)，说明填写方法，预约1周后复诊。复诊时收回量表，去除暂封后检查患牙情况，做好记录。

1.4 疗效评定 疗效分为3级。显效：封药后患牙无自觉疼痛，无咬合痛及叩痛，瘘管愈合，根尖区牙龈无红肿，根管内无渗出液。有效：封药后无明显咬合痛，仅有轻微叩痛，瘘管趋于愈合，根尖周区牙龈红肿明显减轻，根管内渗出液减少。无效：封药后患牙存在明显咬合痛，叩痛明显，瘘管未愈合，根尖区牙龈红肿，根管内渗出液多。显效和有效均评定为有效。疼痛评分采用VAS法[7]，问卷卷面由7条长10cm的平行线条组成，线条左端设为0，表示无痛，线条右端设为10，表示无法忍受的剧痛。患者自行在线条中标注记号，自线条左端至患者标注记号处所构成的线段长度(单位cm，精确至小数点后1位)表示患者的实际疼痛情况，即VAS值，7条线段长度分别代表自患者治疗当天至第6天结束时的疼痛VAS值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行统计分析，疗效比较采用χ2检验，VAS值比较采用重复测量资料的多元方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 封药7d后的疗效比较 4组患者封药后1周复查，根据疗效评定标准，无瘘型及有瘘型中，CH组、TAP组及CH+TAP组的疗效明显优于CP组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但CH组、TAP组及CH+TAP组间差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

2.2 无瘘型4组VAS 评分的多元方差分析

2.2.1 VAS评分的球形对称检验 球形检验结果显示，4组VAS评分不满足球形对称性(χ2=380.785，P=0.000)，表明各组前后各数据间存在高度相关性，VAS评分统计分析以多元方差分析结果为准。

2.2.2 4组在不同时间点VAS评分的比较 经重复测量多元方差分析，VAS评分随时间变化而变化(F=106.426，P=0.000)，而且时间与组别存在交互作用，4组VAS分值均随时间推移而逐渐降低(F=3.770，P=0.000)。4组在7个时间点上VAS评分差异均具有统计学意义(P＜0.05，表3)。进一步两两比较显示，CH组与TAP组在7个时间点上差异均无统计学意义，CH+TAP组与CP组在7个时间点上差异均有统计学意义，且CH组、TAP组与TAP+CH组在第1、2、3天时差异均有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表2 慢性根尖周炎患者封药7d后的疗效比较Tab.2 Curative effect 7 days after the paste in patients with chronic apical periodontitis

表3 无瘘型患者封药7d后的VAS评分分析表Tab.3 Analysis of VAS score at 7 time points in chronic apical periodontitis patients w ithout fistula

表4 4组无瘘型患者封药7d后VAS评分的两两比较结果Tab.4 Comparison of VAS score between the 4 groups in chronic apical periodontitis patients without fistula

2.3 有瘘型4组VAS评分的多元方差分析

2.3.1 VAS评分球形对称检验 球形检验结果显示，4组VAS评分不满足球形对称性(χ2=256.032， P=0.000)。表明各组前后各数据间存在高度相关性，故VAS评分统计分析以多元方差分析结果为准。

2.3.2 4组在不同时间点VAS评分的比较 经重复测量多元方差分析，VAS评分随时间变化而变化(F=130.433，P=0.000)，而且时间与分组有交互作用，4组VAS分值均随时间推移而逐渐降低(F=3.960，P=0.000)。对7个时间点的VAS分值进行重复测量方差分析显示，4组在第1、2、3天的VAS评分差异具有统计学意义(P＜0.05，表5)。进一步两两比较显示，CH组与TAP组在7个时间点上差异均无统计学意义，CH+TAP组与CP组在前6个时间点差异均有统计学意义，且CH组、TAP组与TAP+CH组在第1、2、3、4天时差异均有统计学意义(P＜0.05，表6)。

2.4 VAS评分均值与治疗后时间之间的交互效应

借助plots子菜单作出7次重复测量指标的均数变化趋势图，可以直观地看出VAS评分均值随时间延长呈逐渐降低的趋势，无论有瘘型还是无瘘型，使用不同药物的评分均值变化趋势大致相同，且CH+TAP组明显优于其他3组(图1)。

3 讨 论

发生慢性根尖周病时，未治疗的感染根管中可以检出多种细菌，这些细菌以专性厌氧菌为主，涉及多个菌属，包括梭杆菌属、卟啉菌属、普雷沃菌属、放线菌属等，而再感染的根管中则能检测出大量粪肠球菌。根管系统中的牙本质小管、主根管、侧支根管、根尖分歧及根管峡部常成为细菌的定植场所。根管治疗术就是经过根管预备、根管消毒、根管充填彻底清除分布于根管内的各类细菌，达到有效的抑菌消炎、防止再次感染的目的[8-9]。常用的根管消毒方法为根管内封药，是在机械切削清创、化学药物清洁冲洗的基础上，进一步消除残存在根管内的感染物质。常用的根管消毒药物包括氢氧化钙制剂、酚醛类及抗生素类。根管消毒药物除可以用于消除微生物、毒素以外，还应该对根尖组织无明显刺激，封药后可以降低根管治疗中疼痛的发生率，无免疫原性和致突变等作用[10]。

表5 有瘘型患者封药7d后VAS评分分析表Tab.5 Analysis of VAS score at 7 time points in chronic apical periodontitis patients with fistula

表6 4组有瘘型患者封药7d后VAS评分的两两比较结果Tab.6 Comparison of VAS score between the 4 groups in chronic apical periodontitis patients w ith fistula

图1 VAS评分均值与治疗后时间的交互效应图Fig.1 Mutual efect between VAS score and post-treatment time CH.Calcium hydroxide paste; TAP.Triple antibiotic paste; CH+TAP.Calcium hydroxide + triple antibiotic paste; CP.Camphor phenol

氢氧化钙是临床最常用的根管消毒药物[11]，具有高效抗厌氧菌作用，能够破坏细菌的细胞壁和蛋白质结构，还能水解细菌脂多糖的类脂，改变内毒素的生物学特性，从而阻碍膜转运机制[12-15]。同时氢氧化钙属于强碱性物质，pH值9～12，这种碱性物质可以中和炎症所产生的酸性物质，消除破骨细胞产生的乳酸，抑制酸性磷酸酶，抑制炎症因子白介素-1β和肿瘤坏死因子的活性，有助于减轻炎症反应程度，缓解疼痛和肿胀急性发作[14-15]。氢氧化钙能够清除根管内大部分细菌，但有报道称其对与根尖周炎密切相关的粪肠球菌的抑制作用有限[16]，同时由于牙本质的缓冲作用，单独使用氢氧化钙不能完全发挥其抑菌效能，尤其在根尖1/3处的牙本质小管内仍可发现残存的微生物[17]，提示应该联合其他药物才能发挥更好的抗菌消炎作用。

根管治疗后为防止出现疼痛及肿胀反应，常建议患者服用一定剂量的抗生素，但常见的系统性给药途径与患者能否遵照医嘱定时定量服用相关，药物也需要经过胃肠道吸收后扩散入循环系统再到感染部位，大部分感染慢性根尖周炎的患牙的牙髓组织已坏死，没有正常的血液供应，无法完全发挥有效的抗菌消炎作用，因此有学者认为根管内放置抗生素更为有效[18]。三重抗生素糊剂是由甲硝唑、环丙沙星、米诺环素组成，具有良好的抗菌消炎以及修复根尖周组织的作用[19-21]，临床上常用于根尖孔未完全闭合的乳牙和年轻恒牙的根管消毒。有研究表明慢性根尖周炎的患牙更适合使用该糊剂，将三者联合用于有瘘型根尖周炎后发现患牙根尖周肿胀消退，根管内脓性分泌物显著减少，说明三重抗生素糊剂对清除细菌和缓解患者症状有良好的效果[19]。另有学者通过体外细菌培养发现，与单用氢氧化钙比较，3种抗生素联合使用可更为有效地去除粪肠球菌[20]。本实验TAP组是由奥硝唑、环丙沙星和米诺环素按一定比例加入生理盐水调拌而成。由于厌氧菌对甲硝唑的耐药性不断增强，且该药副作用大，而奥硝唑作为第三代硝基咪唑类药物，具有较强的渗透性，能渗透到侧支根管，吸收根管内渗出物，使根管内长期保持无菌状态，其抗菌强度优于同剂量的甲硝唑[22]，因此我们将常用的甲硝唑替换为奥硝唑。米诺环素属于四环素的半合成衍生物，具有与四环素相同的作用，能够抑制革兰阳性菌和革兰阴性菌的形成，细胞毒性较小，并能增加IL-10以及抗炎细胞因子水平[23]。环丙沙星则是人工合成的氟喹诺酮类药物，能够抑制病原菌DNA的旋转酶，对厌氧菌或兼性厌氧菌都有良好的杀灭作用，同时可以促进成纤维细胞的形成，有助于根尖周组织的修复[24-25]。

樟脑酚是一种作用温和、毒性较小的药物，具有镇痛和抗菌作用[26]。但由于慢性根尖周炎根管系统中细菌较复杂，以致消毒效果不理想，瘘管较难愈合。樟脑酚挥发性较小，药物较难到达根管系统中的侧支根管、副根管、牙本质小管的较表层及根尖狭窄等区域。

本研究结果显示，无论有瘘型还是无瘘型的慢性根尖周炎患牙，与CP组比较，CH组、TAP组和TAP+CH组的疗效均明显改善(P＜0.05)，而后3组间差异无统计学意义(P＞0.05)，说明氢氧化钙与三重抗生素糊剂单独或联合使用均有良好的临床疗效。疼痛控制方面，CH组和TAP组之间差异无统计学意义(P＞0.05)，TAP+CH组与CP组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且在根管内封药后的前3d，TAP+CH组与CH组、TAP组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明氢氧化钙与三重抗生素糊剂联合使用与其他3组比较在疼痛控制方面有较明显的优势。这可能是由于两者的结合最大限度地发挥了两种糊剂的消毒杀菌及控制疼痛作用。

本研究结果显示，无论是有瘘型还是无瘘型慢性根尖周炎，使用4组药物治疗后的前2d均有部分患者感到不同程度的疼痛，这可能由于研究对象中大部分为后牙，多根牙较多，且瘘管虽形成引流通道，但未必所有根管均可引流，在常规清理扩大根管过程中，极有可能将根管内坏死物质推出根尖孔到达根尖周组织，造成术后疼痛。这就要求临床上在根管清理扩大过程中，必须严格遵照根管工作长度，根管预备时手法需轻柔，同时结合大量冲洗，以尽量减少术后疼痛的发生。

本研究证实，氢氧化钙与三重抗生素糊剂联合用于治疗慢性根尖周炎可取得良好的临床效果，可为根管消毒药物的选择提供参考。在后续的研究中，我们将对三重抗生素糊剂单独及联合应用于根管消毒的细菌学改变做进一步研究。

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Clinical effect of calcium hydroxide paste combined with triple antibiotic paste on root canaldisinfection

QU Chen, WANG Ping*, XU Yan, HE Long-zhu
Department of Stomatology, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
*

, E-mail: cqcnwp@sina.com

ObjectiveTo compare the efficacy in disinfection and pain control of calcium hydroxide paste and triple antibiotic paste (ornidazole, ciprofloxacin and minocycline) used individually or jointly for root canal disinfection.MethodsTwo hundred and thirty-five patients with chronic apical periodontitis (235 teeth) were involved in the present study and divided into 2 groups: fistula group (n=118) and no fistula group (n=117).Each group was then random ly divided into 4 subgroups: calcium hydroxide paste group, triple antibiotic paste group, calcium hydroxide + triple antibiotic paste group, and camphor phenol group.After regular root canal preparation, root canals of patients in 4 groups were filled with tiny paper ends impregnated with fore 4 different drugs respectively.Visual analogue scales (VAS) of pain were given to the patients w ith a guide for filling the scale.One week later, both the data of the scales and the effects of root canal disinfection were recorded and analyzed.ResultsSeven days after treatment, the clinical efficacy of calcium hydroxide paste, triple antibiotic paste and calcium hydroxide + triple antibiotic paste was sim ilar (P＞0.05) either in fistula group or in no fistula group, but all better than that of camphor phenol (P＜0.05).VAS score analysis showed that, at least on the first 3 days after sealing medicine in the root canal, calcium hydroxide + triple antibiotic paste achieved better result of pain control than the other three groups (P＜0.05) no matter with or without fistula.ConclusionsCalcium hydroxide paste, triple antibiotic paste, calcium hydroxide + triple antibiotic paste are effective in treatment of chronic apical periodontitis whether with or without fistula.However, the combined use of calcium hydroxide and three antibiotic pastes is better for controlling the pain after root canal preparation than other treatments, which is therefore worthy of clinical application.

periapical periodontitis; root canal irrigants; pain measurement

R781.05

0577-7402(2014)02-0138-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.02.12

2013-09-18；

2013-11-03)

(责任编辑：李恩江)

屈晨，医学硕士。主要从事口腔内科的基础与临床研究

400016 重庆 重庆医科大学附属第一医院口腔科(屈晨、王萍、徐艳、贺龙珠)

王萍，E-mail：cqcnwp@sina.com