闫荟，陈竹，孙世光，翟所迪

高危药品管理专业发展现状及趋势
——兼论医师的高危药品管理责任

闫荟，陈竹，孙世光，翟所迪

闫荟，大学本科，北京军区总医院药剂科副主任药师，兼任世界中医药学会联合会伦理审查委员会理事、中国医药报刊协会理事、中国医药报刊协会用药安全信息专业委员会秘书长、中国医药教育协会专家委员会副秘书长、全军中药专业委员会委员、全军药学专业委员会医院药学专业分会委员等职。已发表论文60余篇，其中SCI收录期刊论文3篇。申报国家专利2项。获军队医疗成果三等奖2项，军队科技进步三等奖1项，主持或参与国家及地方课题5项。主编《新编医院药学》、《高危药品临床应用指导》等专著4部，参编专著4部。

孙世光，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。现任北京军区总医院第二门诊部主任，兼任全军药学专业委员会常委、全军中药专业委员会常委、中国医药报刊协会副会长、中国医药教育协会专家委员会副主任委员、中国药学会军事药学专业委员会委员、北京药师协会理事等职。担任《中国药物经济学杂志》副总编和《中国医药杂志》、《中国医院用药评价与分析》等9种杂志编委。已发表论文90余篇，主编《新编医院药学》、《高危药品临床应用指导》等专著6部，参编专著5部，获科技进步奖9项、发明专利2项。完成及在研国家和地方基金课题7项。

目的了解高危药品管理专业发展现状，探讨未来研究方向，为临床合理用药提供理论指导。方法查阅国内外文献，对高危药品的管理研究现状进行描述，提出未来高危药品研究发展设想，并明确临床医师的高危药品管理责任。结果在我国，高危药品管理研究尚处于起步阶段，总体比较零散，只局限于某些环节或某个局部，且重复性研究较多，与世界发达国家相比存在较大差距。当前和今后一段时期，应加强学科建设和科研投入，发挥学术团体的引领作用，运用药物流行病学、循证药学等方法进行系统分析和综合评价，建立高危药品目录和中国高危药品伤害预防循证指南，制定高危药品管理条例，对高危药品的研究成果进行评估、完善和推广，从组织机构、教育宣传、学术研究、管理制度等多个方面着手，形成完整、科学的高危药品管理理论体系。结论高危药品的管理研究需多学科、多行业共同参与，认识医师、药师、护师及管理者在高危药品研究中的责任，充分发挥他们的作用，形成具有中国特色的高危药品管理专业，引领全民安全用药，提升合理用药水平。

高危药品；药品安全；用药差错；药事管理

药品是一把双刃剑，合理用药可以防治伤病，使用不当则会损害人体健康甚至危及生命。所以，药品一旦出现安全问题，其危害范围、伤害程度、社会影响都不容忽视。世界卫生组织(WHO)调查指出，全球患者有1/3是死于不合理用药而不是疾病本身[1]。美国每年因医疗差错致命的人数在4.4万～10万人，在除疾病以外的各种死因中排名第一，由医疗不良事件引起的财政损失介于170亿～290亿美元之间[2]。如何应用科学的方法和技术去预防、减少、控制或避免药物的潜在风险，让公众能够在使用药品预防、治疗疾病的同时受到的伤害最小，如何将药品不良反应/事件等问题从事后分析溯源转变为事前预防控制，是全社会密切关注的重大问题，同时也是医务人员必备的专业素质、医德修养和社会责任。高危药品管理研究正是在这种背景下提出的。

1 高危药品的概念

高危药品一词源于英文“high-risk medication”或“high-alert medication”，其概念最早是由美国医疗安全协会(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)提出的。在1995～1996 年间，ISMP对最可能给患者带来伤害的药品进行调查，共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或造成严重伤害的药品差错是由少数特定药品引起的，因此，将那些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品”，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重[3]。高危药品概念的提出引起了全球的关注，由此也引发各国对高危药品管理的研究，先后推出了不少措施防范高危药品存在的潜在风险。

2 高危药品管理研究专业发展现状

2.1 国外高危药品管理研究的专业发展现状 对高危药品管理的研究，首先须明确哪些药物属于高危药品，须在上千种药物中进行筛选。高危药品目录的制定有赖于对高危药品概念的认识。美国ISMP认为高危药品造成伤害由用药差错引起，丹麦医药管理局则认为高危药品造成的伤害包含药物本身的不良反应[4]。但美国ISMP的高危药品概念是全球最早提出的，因而其影响也最广，普遍得到世界各国的认可。

1995～1996年美国ISMP首次提出高危药品的概念，为高危药品目录的制定奠定了基础。2001年ISMP进一步对高危药品的概念进行界定并确定了前5位高危药品。2003年公布了高危药品目录，并定期更新。从此高危药品目录的更新工作逐步走上正轨。最近更新的高危药品目录于2012年4月公布[5]。鉴于无法收集完整的用药差错数据，美国高危药品目录的制定均通过专家调查的方法生成。此后丹麦也推出了本国的高危药品目录，日本出版了高危药品书籍。但各国的高危药品目录差异较大，所涉及药品品种从200种到1000种不等。

高危药品造成的伤害通常由用药差错引起。因此，对高危药品的管理主要集中于预防用药差错的发生。据统计，在美国有44 000～98 000名住院患者死于医疗差错事件，位居病死率的第八位。美国每年大约发生150万次用药差错，平均每例住院患者每天就有 1 次用药差错，每年有7000人因用药差错而死亡[6]，可见预防用药差错迫在眉睫。对于用药差错的定义，由于研究的目的和方向不同，对其理解和释义也存在差异。随着对用药差错研究的深入，人们对它的认识和研究范围由原来的调剂和给药环节，逐步扩大到药物治疗过程中的所有环节[7]。美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会(National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC-MERP)将用药差错定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物，造成患者损伤的可预防事件[8]。为了更好地预防用药差错的发生，学者提出了各种不同的用药差错分类方法，如根据用药差错发生类型分类、根据用药差错导致伤害严重程度分类和根据心理学原理分类等[9-10]。这些分类方法都有助于预防用药差错的发生。Rashidee等[11]对NCC-MERP收集的用药差错所致伤害进行分类分析显示，高危药品中胰岛素、华法林、肝素、地高辛和异丙嗪的使用差错导致伤害的发生次数最多(占95%)。因此重点管理这些药物可起到事半功倍的效果。依据对用药差错的研究结果，有学者提出了安全用药5R(5 right)原则，即正确的患者、正确的药物、正确的给药剂量、正确的给药时间、正确的给药途径，以及后来演变发展的6R、7R、8R、9R原则，均对用药差错起到一定的预防作用[12-14]。最近几年，随着自动化及电子化设备如自动发药设备、数字化医嘱输入以及电子处方等在医药领域的不断应用，也大大降低了用药差错的发生[15]。

墨菲定律认为，只要有差错的可能就会出现差错，而高危药品用药差错事件发生的可能性更高。许多因素促成了用药差错事件的发生[2]，隐瞒只会让差错事件加剧。为此，美国NCC-MERP专门收集用药差错事件，以便于医药工作者学习。高危药品目录的产生以及美国医疗卫生改善协会(Institute for Healthcare Improvement，IHI)提出的防范高危药品导致伤害的循证指南，均以用药差错事件的学习和分析为基础[16]，可见用药差错事件学习的重要性。采用合适的分析方法对用药差错事件进行分析，可发现用药差错事件发生的规律，进而有针对性地对药品进行管理，防范用药差错事件的发生。如，规范易混淆药物的存放，放置高危药品警示性标识及实施双核查程序等。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)作为一种揭示事件潜在原因的回顾性分析方法，已经在用药差错的学习与防范领域广泛应用[17]。事实证明，RCA有助于发现管理系统的漏洞，如缺乏高危药品配制操作规范，就有可能造成肝素、地高辛等药物浓度过高而致人死亡的事件发生。

2.2 我国高危药品管理研究专业发展现状 我国对高危药品管理的研究起步较晚，只是近几年才引起了社会的关注，国内许多学者对高危药品管理工作进行了有益的探索，特别是2011年以来在全国范围内开展的等级医院评审，将高危药品管理纳入等级医院评审的内容，极大地推动了国内高危药品研究的发展。

目前，国内高危药品目录以中国药学会医院药学专业委员会推出的《高危药品分级管理策略及推荐目录》较为权威。它参考2008年美国ISMP制定的高危药品目录，结合我国实际情况制定，并建立了高危药品分级管理模式，将高危药品分为A、B、C三个管理级别，对高危药品管理具有一定的指导作用[5]。北京军区总医院在对高危药品经过深入研究后认为，引起高危药品风险发生的原因主要有给药剂量、药物相互作用和给药途径3个方面，因此，在中国药学会医院药学专业委员会高危药品推荐目录的基础上，提出了高危药品“三级三类”分类法，在原有高危药品的A、B、C三个级别中再分为剂量限制类、药物相互作用类、给药途径类3个类别。①剂量限制类：部分高危药品的使用剂量有严格限制，超过剂量会发生严重危险，因此，使用时须特别注意这类药品的剂量。在静脉给药的实际操作中，剂量与给药速度密切相关，给药速度过快直接导致用药剂量增大。因此，部分高危药品使用时对给药速度有严格限制，以控制单位时间内的给药剂量，给药速度过快会造成严重伤害甚至死亡。②药物相互作用类：部分高危药品与其他药品联合使用时，会发生药剂学、药动学或药效学等多方面的反应，如化学或物理配伍禁忌，相加、增强或拮抗效应，药效相应改变或产生不良反应，有可能造成严重伤害。使用时须牢记与之有相互作用的药物以防严重伤害事件发生。③给药途径类：部分高危药品使用时对给药途径有严格限制，给药途径错误会发生严重伤害[18]。高危药品“三级三类”管理办法的提出，可将高危药品导致伤害的因素凸显出来，容易引起医疗、护理工作者的注意，从而有针对性地对高危药品进行管理，减少人为用药差错的发生。“三级三类”管理办法是一种科学先进的高危药品管理方式，更注重高危药品的使用过程和细节，使高危药品的管理更科学、更细化，将明显减少药物伤害事件的发生。

目前，我国不少医院在不同的层面和角度开展了高危药品管理的实践活动，北京协和医院、北京大学第三医院是国内较早开展这一工作的单位，通过几年的工作取得了一定成效。结果显示，采取有效的管理措施可明显降低用药差错事件的发生率，保障患者的用药安全[3]。在实际工作中，大力推进并实施了一些具体管理措施，包括制定高危药品目录，建立规章制度，实行警示标识、同品种限制和专区专柜管理，依托局域网络建立高危药品管理信息系统，实行单剂量或最大剂量信息警示，落实责任制等，使我国的高危药品管理上升到了一个新的高度。

2.3 我国高危药品管理研究存在的问题 我国高危药品的管理水平与其他发达国家相比还存在一定差距。首先，高危药品已列入管理范畴，但国家没有明确具体的法律法规来指导和管理高危药品。其次，高危药品目录是高危药品管理的基础与核心内容，但国内并没有一个统一的高危药品目录，目前大多数医疗机构在用的高危药品目录只是照搬美国ISMP公布的高危药品目录制定的，与国内的实际情况是否相符仍有待研究。同时，高危药品管理的研究总体比较零散，只是局限于某些环节或某个局部。而且高危药品管理研究的低水平重复现象比较严重，多集中于规章制度和管理规范的建立等方面。大多数医务工作者对高危药品的认知程度偏低也是不争的事实[5]。从目前对国内高危药品相关文献的检索可以看出，高危药品研究的文献多出自药师、护师，而医师几乎没有。这些问题表明，高危药品管理专业需要结合国内实际开展系统性研究，而要达到较高的水平还有很多工作需要我们去做。

3 医师在高危药品管理中的责任和作用

医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，是临床用药的第一道关口，用药处方、医嘱均须由医师开具，临床治疗方案主要由医师制定。研究显示，39%的用药差错发生在医生开具处方阶段。导致此类差错的主要原因是医生对药品知识的缺乏[19]。陈珲[20]对临床不安全用药行为成因进行分析发现，医疗活动中不安全行为频发的主要原因是人为因素，对14项临床用药普通观察指标按勾选次数排序，其中“给药浓度”问题308例次，“给药间隔”问题214例次，“无适应证用药”问题147例次，“给药途径”问题108例次，“特殊人群考虑不周”问题72例次，均属于处方医师的责任范畴。对4910例患者用药情况即观察指标进行关联因素分析发现，人员因素被选次数最多，达1085例次。所以，临床出现用药错误以人为因素居多，而人为因素里又以临床医师的药物使用错误为主。

由此可见，临床医师在促进临床安全合理用药方面起着关键作用，如果缺乏高危药品应用知识，即有可能导致严重的用药差错发生[21]。因此，医师必须从三个方面入手避免用药差错的发生。一是加强医德修为，树立良好的职业道德，提高责任心。二是加大继续教育力度和要求，提高自身素养，掌握更多高危药品信息知识，通过药品说明书、书籍等学习药品知识，充分了解药品的风险性，牢固树立合理用药理念，规范处方。在开具高危药品处方时，应严格按照说明书给药，避免给药途径及给药剂量的错误。同时还应注意药物相互作用的影响，减少用药错误的发生，在安全合理使用高危药品、避免用药风险方面发挥应有的作用。三是指导患者合理用药。

4 我国高危药品管理专业发展设想

目前，高危药品管理专业研究在我国尚处于起步阶段，如何借鉴国外的先进经验进行创新探索，建立适合我国国情的高危药品管理体系，对于高危药品管理专业的发展具有深远意义。

4.1 指导原则 高危药品管理，从学科角度讲，需要医学、药学、护理、管理、心理、信息等多学科的共同参与，从行业角度讲，需要药品研发、生产、销售、使用、管理等多部门的配合。高危药品管理专业发展应坚持“四个结合”的指导原则：①借鉴与创新结合。借鉴国外的先进经验，研究我国的实际情况，形成具有中国特色的高危药品管理专业。②学术与管理结合。通过高危药品管理的学术研究，形成明晰的高危药品管理标准，建立高危药品管理体系，为国家对高危药品实行管理提供理论与实践基础。③研究与应用结合。立足于我国的实际开展高危药品管理研究，如设计高危药品标识，建立操作规程，制定临床使用指南，完善药品说明书，形成宣传教育模式等，并将研究成果尽快应用于实际工作中，使其产生更好的社会效益和经济效益。④协作与发展结合。联合有研究基础的单位共同开展高危药品管理研究，通过多学科、多行业、多单位的共同努力，保持高危药品管理研究的可持续发展。

4.2 研究方向 当前和今后一段时期，高危药品管理研究专业的发展方向是：在“四个结合”原则的指导下，建立包括中药在内的高危药品目录，建立高危药品临床伤害预防循证指南，制定高危药品管理条例，在组织机构、教育宣传、学术研究、管理制度等方面形成完整、科学的高危管理理论体系。

4.3 发展策略 当前和今后一个时期，我国高危药品管理专业的发展策略是：①加强学科建设和科研投入，引进、消化、吸收国外先进经验，建立专门研究高危药品的学术组织，发挥学术团体的引领作用，履行类似美国ISMP的职能，利用、整合国内的研究成果，重点资助高水平的学科研究，拓展高危药品管理研究的深度与广度，丰富高危药品管理的内涵与外延，促进学科的可持续发展。目前中国医药教育协会正在筹建的高危药品管理研究专业委员会正是基于这方面的考虑。②开展高危药品目录研究，要充分考虑中国人用药习惯及人种等方面因素的影响，通过对信息资料的分析、提炼，得出科学、客观的结论，制定出统一的包括中药在内的符合我国国情的高危药品目录。目前北京军区总医院已着手开展这方面的工作。③建立中国高危药品伤害预防循证指南，通过建立国家层面的用药差错报告系统，广泛收集各种用药差错事件，实行无惩罚性自愿报告策略，鼓励将用药差错事件透明化，找出用药差错发生的影响因素、危险环节及关键部位，总结用药差错的规律性，研究预防用药差错的方法、技术，形成指导临床高危药品使用的循证依据。④运用药物流行病学、循证药学等方法，对高危药品的用药情况进行系统分析和综合评价，如对高危药品品种进行实时的调整，修改补充高危药品说明书，完善管理制度等，形成对高危药品的连续性动态化管理。⑤管理部门通过专门的管理与评价机制，对高危药品的研究成果进行评估、完善和推广，在政策上给予倾斜和扶持，促进研究成果的尽快转化，以适应我国不同等级、不同类型单位的应用要求，形成覆盖高危药品生产、运输、使用各环节的管理体系。

综上所述，高危药品的风险虽然集中于药品使用环节，但还涉及管理的标准化，以及药品的管理、生产和使用等多个领域，需要多学科、多行业共同参与，必须清醒地认识医师、药师、护师及管理者在高危药品研究中的责任，充分发挥他们的作用，形成具有中国特色的高危药品管理专业，引领全民安全用药，提升合理用药水平。

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Present situation and development trend of the management specialty of high-risk medication --Discussion on the physician's responsibility in high-risk medication management

YAN Hui1, CHEN Zhu2, SUN Shi-guang3*, ZHAI Suo-di41Department of Pharmacy,2Headquarter of Hospital,3Second Outpatient Department, General Hospital of Beijing Command, Beijing 100700, China
4Department of Pharmacy, Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China

ObjectiveTo comprehend the development status quo of the management specialty of high-risk medications, to elucidate the trend on relational research field, and to provide a theoretical basis for rational clinical medication.MethodsThe literature published domestically and abroad was reviewed, the development status on the management specialty of highrisk medications was reviewed, an idea of future development on the research field of high-risk medications was formed, and responsibility of clinicians on high-risk medication management was elucidated.ResultsThe research work of high-riskmedication management is still in its infancy in China.Its studies were dispersed in certain areas, with remarkable repetition, and large gaps were found in the research field as compared w ith that in developed countries.Development of the said discipline and its related research should be strengthened at the present and henceforth.The corresponding society should play a leading role in the development of the discipline.Systemic analysis and comprehensive evaluation should be implemented by applying pharmaceutical epidem iology and evidence-based pharmacology methodology.The catalogue of high-risk medications and the evidencebased guideline of injury prevention against high-risk medications should be established, and the control regulation of high-risk medications should be formulated.The research achievements should be assessed and improved, and then disseminated and applied.An integrated and scientific theoretical system of high-risk medications management should be established, which should contain institutional framework, education, research, and management regulation.ConclusionsA joint participation of several disciplines and professions is needed in the research work of high-risk medications management in order to guide the safe and rational use of the drugs.The responsibilities of different professionals, including physicians, pharmacists, nurses and adm inistrator should be stressed in the research work of high-risk medications management in order to raise the safety and optimal use of the drugs.

high-alert medication; drug safety; medication error; management of drug

R954

0577-7402(2014)02-0089-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.02.02

2013-10-04；修回时间：2013-12-12)

(责任编辑：贾万年)

·基础研究·

This work was supported by the Public Health Cultivation Program of the Capital of China (z131100004013007)

首都市民健康培育项目(z131100004013007)

100700 北京 北京军区总医院药剂科(闫荟)，院部(陈竹)，第二门诊部(孙世光)；100191 北京 北京大学第三医院药剂科(翟所迪)

孙世光，E-mail: ssgbzcg@163.com