刘 密，张国山，潘思安，常小荣，王 超

（湖南中医药大学 针灸推拿学院，湖南 长沙 410007）

标准化病人在《针灸学》基本技能实训教学和考核中应用的可行性和必要性

刘 密，张国山，潘思安，常小荣，王 超

（湖南中医药大学 针灸推拿学院，湖南 长沙 410007）

本文首先论述了在针灸学技能实训和考核过程中引入标准化病人（SP）是针灸学教学模式改革和发展的需求：1.针灸学科的自身特点需要引入SP；2.教学资源的短缺需要引入SP。然后论述了在针灸学技能培训和考核过程中引入SP具有明显的教学优势：1.应用SP可以实现临床技能考核的“标准化”；2.应用SP可以实现临床技能培训和考核的“全面性”。最后针对标准化病人在我国应用的现状进行了分析。

针灸学；标准化病人；实训教学

标准化病人（Standardized Patient，SP）又称模拟病人（Simulated Patient），或病人指导者（Patient Instructor），是指从事非医技工作的正常人或轻症患者，经过培训后，能准确表现患者临床症状、体征和（或）病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实的临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能。随着我国医学教学模式的转变、高校的不断扩招，以及患者维权意识的不断增强，我国医学教育与教育资源之间的矛盾日益加重，为了解决这些矛盾和问题，我国医学教育工作者参照美国的医学教育模式，将SP病人引入到我国医学教学工作中来。SP病人的使用为现代临床医学技能实训教学和考核评估开辟了新的路径。本文结合SP项目研究的最新成果，从SP项目引入针灸教学的必要性和自身优势两个方面，分析在针灸学教学中引入SP的可行性和必要性，以及标准化病人在我国应用的现状。

一、针灸学技能培训和考核过程中引入SP是针灸学教学模式改革和发展的需求

1.针灸学科的自身特点需要引入SP。针灸学科是一门集基础与临床技能为一体的操作性很强的临床基础课程。临床实践教学是医学生培养过程中极为重要的一环，是医学生从学生成长为一名合格临床医师的关键阶段。临床实践教学对培养医学生的临床思维能力、理论联系实践的能力、良好的医患交流能力，以及基本的临床技能具有极为重要的意义。高质量的临床实践教学，可对医学生思维习惯的养成、工作习惯的培养产生重要的影响，甚至影响到其一生的从医之路。而完善的临床实践教学设施，充足的临床教学资源是保障临床教学质量的必要条件。研究证实，在针灸学临床教学中适当引入SP可以进一步改善授课效果，提升医学生对针灸基本知识和基本技能的掌握能力，强化其基本技能的实训培养。培养合格针灸人才的需求需要在针灸教学中引入SP。在当前的社会条件下，传统的医学实践教学模式受到极大的冲击。公众要求医疗机构进一步减少医疗行为存在的漏洞，维护患者医疗安全，同时增加患者自主性，强化医患交流能力，而且，这种呼声变得愈来愈强烈。公众对强化医患沟通能力的需求，及卫生组织对降低医疗差错、避免昂贵医疗诉讼的要求等因素均是促使SP项目发展的重要因素。

2.教学资源的短缺需要引入SP。自1998年以来，我国高等医学教育的本、专科和研究生招生人数迅猛增长，使得教学资源相对紧缺。同时病人自我保护意识增强，对见习学生缺乏必要配合。这样在社会需求和医学生培养之间产生了尖锐的矛盾：一方面，社会对医学生掌握临床基本技能要求越来越高；另一方面，愿意让学生实践锻炼的典型病人越来越少。过去国内在临床实践教学中，大都是请病人帮忙做“道具”，但不久前开始实施的《执业医师法》和人们法律意识、自我保护意识的增强，使临床教学模式中临床病人资源的应用受到极大的冲击，原来主要依靠临床见习来培养学生临床基本技能的传统做法已不能满足教学的需要。而在临床教学环节引入SP可以有效缓解临床教学中的“供-需矛盾”。另外，在一些大的医学中心，病人病种的分布不均衡，某些“小病”、“简单病”病例缺乏，加之临床实践教学的阶段性特点，导致某个时期无教学所需的病例，不能满足临床教学的需求。采用SP教学模式，在一定程度上缓解了临床教学资源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的困难，不仅有利于解决患者就医与医学院教学之间的矛盾，而且有利于病人的健康和医学科学发展。

二、在针灸学技能培训和考核过程中引入SP具有明显的教学优势

1.应用SP可以实现临床技能考核的“标准化”。医学教育者要求医学生在取得行医资格前，应具备最基本的技能操作能力和医学知识。为对医学生针灸临床技能进行培养和评价，需要我们提供一个标准化的方式。应用病人进行医学生针灸临床技能的考核，不同的病人，不同的考核者，对医学生可能给予不同的评价，使针灸临床技能考核不能有一个统一的标准，在不同的医学生之间最终的考核结果就缺乏可比性。与其他通用的操作技能的评价方法相比，利用SP具有如下优势：①研究者可以选择他们将要研究的问题，预先设定和收集某一病例相关的特定操作内容的相关信息；②传统的考核方式可能使不同的医生（或医学生）面对不同的病人，可能造成考核结果的差异，而必须进行结果的调整，应用SP考核后调整差异的必要性降低。因为利用SP相当于所有的医生（或医学生）面对“同一个病人”；③通过SP记录医生（医学生）在病人访视中的行为，可以避免考核者旁听过程中可能存在记录不完整，以及被考核者自己汇报时存在的过度评价。在医疗实践评估中应用SP的一个独一无二的优势是：所有的医生（或医学生）面对的是“同一个患者”。这样可以实现评估过程的“标准化”。

2.应用SP可以实现临床技能培训和考核的“全面性”。强化医学生人文素养，提高医患交流能力，医学的发展和公众的诉求要求进一步提高医学生“技能”的培训，这些技能包括收集患者临床资料的能力，以及本着专业、专注的态度对患者进行医学知识教育和与患者协商的能力。对于临床医师来说，不但要有扎实的理论基础，更要有丰富的临床经验；不但要有熟练的检查技术，更要有科学的临床思维能力。掌握熟练的临床技能和科学的思维方法是减少误诊和提高诊疗水平的关键。SP可以对医学生的临床工作能力（病人交流、病史采集、查体等）进行培训和考核。SP不是真正的病人，但能按照事先准备好的病案资料及场景，并在接受一定的医学知识讲解后，通过其逼真的“演技”，扮演内、外、妇各科病人，协助学生在接触真正病人之前，掌握和提高临床技能。

同时，在针灸学教学中引入SP可以提高学生在面对病人时的自信心。长期以来，医学生的人文素质教育方面存在缺陷，传统的社会人文方面的知识结构不合理，医学教育只侧重于医学专业知识和操作技能的传授。然而，临床医生面临的是不同的文化背景、不同教育背景、不同性格特征的人群，并需与他们进行良好的交流。临床医生遇到的病人的复杂性要求医生具有良好的沟通技巧、系统的面谈和心理指导的知识与技能。传统的教学方式侧重于理论方面的传授，不能全面满足对学生多方位的知识与技能的培养。应用SP教学方式，可以利用SP设置有关心理、道德、伦理等方面的问题。通过与SP亲密接触，亲身体验各种人文方面的问题，由此可以培养及检测学生该方面的素质和能力，为将来实际工作打下基础。

总而言之，在临床技能教学中引入SP教学模式具有明显的优势。近20年来，SP已成为现代医学教育的标志并在全球推广应用。将SP教学模式引入到医学生的培养过程中，提高了教学质量，有助于培养他们的临床思维能力，也提高了学生的临床技能及沟通技巧，促进了医患交流，在一定程度上缓解了高等医学教育中存在的可观察病例不足的矛盾，解决了临床教学中所面临的困难，取得了良好的教学效果。

三、现状分析

1.标准化病人在我国医学教育中的发展状况。SP的概念是1964年由美国人巴若斯首先提出，之后进入蓬勃发展的阶段。自20世纪70年代开始，SP作为教学媒介进入医学教学领域，被广泛用于基本技能实训教学和考核等方面，为学生提供了练习基本技能的机会，并为评价学生的学习情况提供了部分依据。在美、日、德、法等国的医学院校已经建立了健全的SP培训、应用、管理体系。SP已经广泛用于医学生的临床技能培训和考试。SP项目在医学生临床技能，特别是医患沟通能力的培养方面起到越来越重要的作用。在过去的30多年间，SP已经从一项教学革新技术，演变为对学生临床技能进行规范、深入考核的主流方式。20世纪90年代，Paula L.Stillman把这项技术引入我国，当时九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三所学校在美国纽约中华医学基金会（CMB）援助下，开始了医学临床技能的改革。1993年三校联合培养出第一批SP病人。近年来，国内又相继有一批医学院校开展了SP病人的招聘、培训和应用工作。汕头大学医学院、中国医科大学、山东大学医学院等相继开展了SP病人的招聘和培训工作。辽宁中医药大学率先在我国中医院校开展SP病人的培养，并应用SP进行毕业考核，创造了我国中医院校SP病人应用的先例。SP在我国实施十多年来，取得了很好的效果。但因受到经济、师资、思想观念等因素的制约，未能全面推广应用，客观地说，SP项目在我国医学教育中仍处于探索和起步阶段。

2.我国标准化病人教学存在的主要问题。标准化病人理论阐述的文献比重大于临床应用和成绩考核，标准化病人理论阐述文献占40.5%，临床教学占30.1%，成绩考核占17.5%，而且发展较缓慢。制约标准化病人应用于临床教学中原因：①标准化病人毕竟不是真正的患者，虽然经过一系列培训，但还是不能模拟真正患者的所有临床症状及体征。②标准化病人只能模拟患者的主观部分，难以模拟客观部分。③标准化病人能模仿的病种有限。④标准化病人模拟的都是典型病种。⑤由于标准化病人是经过招募和专人培训，而且还要发工资，故费用高。⑥由于传统观念、道德的影响，标准化病人还未被人民普遍接受。我们发现在临床教学实践中，标准化病人的培训与应用确实存在以上问题。

总而言之，标准化病人引入我国已快近20年，标准化病人具有真实、可靠、有效等特点和广阔的发展前景。但是，由于标准化病人的使用需要较多的人力、物力、财力的投入，该技术在我国高等院校医学教育中尚处起步阶段。因此这就需要教育主管部门、医学院校的重视，广大教师的不断努力，通过转变医学教育思想，强化教师素质来推动医学教育改革。在见习、实习中使用标准化病人，并针对其存在的问题做出相应的改善，让标准化病人在医学教育中发展出自己的一片天空，从而提高医学教育质量。

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G642.0

A

1674-9324（2014）30-0193-02

湖南省普通高校教学改革研究项目（2011-178）；湖南中医药大学教学改革研究项目（2013-JG014）；湖南中医药大学针灸学省级优秀教学团队、《针灸学》省级精品课程资助。

刘密（1978-），男，湖南邵阳人，医学博士，副教授，主要从事针灸学教学及针灸治病机理的研究。

常小荣（1956-），女，山西壶关人，本科，教授，博士生导师，主要从事针灸实训教学方法研究。