李 季，张 力

胰腺实性假乳头状瘤的CT及MRI诊断8例

李 季1，张 力2

胰腺肿瘤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一种少见的胰腺交界性肿瘤，大多数为良性病变，少数可为恶性。笔者收集经手术病理证实的8例胰腺实性假乳头状瘤，回顾性分析其影像特点，以提高诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 搜集本院2008-05至2013-10经手术病理证实的SPTP 8例，其中女7例，男1例，年龄15～61岁(≤40岁5例，>40岁3例)，平均37岁。临床表现：3例无明显症状，查体发现；5例为不明原因腹痛、腹胀就医。肿瘤瘤标记物AFP、CEA、CA199、CA125正常。

1.2 影像检查方法 7例行CT平扫及增强扫描， 使用德国西门子Sensation 64螺旋CT机和SOMATOM Definition Flash双源CT机, 扫描参数: 管电压120kV, 层厚5.0 mm，pitch 5，分别进行平扫及三期增强扫描, 即动脉期、门脉期及延迟期,于注射造影剂后35、60 和280 s开始扫描。增强对比剂为非离子型造影剂欧乃派克100 ml，注射速度3 ml/s。扫描范围自膈顶至双肾下极水平。

1例行MRI检查，使用西门子公司Skyra 3.0T超导型医用磁共振仪。腹部相控阵线圈，MR专用高压注射器，呼吸门控触发技术。扫描参数：TSE-T2WI(TR:3912 ms,TE:77 ms)，VIBE-T1WI(in phase:TR 3.88 ms，TE 2.46 ms；Opposed phase:TR 3.88 ms，TE 1.27 ms)。动态增强扫描采用THRIVE序列，层厚2～3 mm，TR:3.46 ms,TE:1.37 ms，屏气17～22 s。

CT或MRI图像均由PACS系统传至影像报告工作站，由2位具有丰富的影像诊断经验的放射科副主任医师分别阅片，意见不一致处经过共同讨论取得一致意见。对每位患者的CT或MRI图像按肿瘤部位、最大径、形态、边界、包膜及肿瘤的强化方式进行分析；并根据肿瘤囊、实性结构的分布及比例分成三种类型：囊性成分为主；实性成分为主；囊实性相仿。

1.3 结果 肿瘤位于胰头部7例，位于胰尾部1例。均呈圆形或类圆形，最大径3.0～12.8 cm(≥5 cm 5例，<5 cm 3例)。发病年龄以年轻女性居多，其肿瘤最大径均≥5 cm。发病年龄较大者(>40岁)，肿瘤最大径均<5 cm，包膜不完整或未见明显包膜。所有病变均位于胰腺边缘部，突出于胰腺轮廓外，病灶与周围组织分界较清。

CT检查7例，以囊性成分为主4例，其中3例其内实性部分为边缘分布(图1)，1例可见实性部分散布于囊性成分中(图2A)。囊实性相仿2例，实性成分为主1例。1例可见条块状钙化(图2B)，1例可见胰管轻中度扩张(图2C)。CT平扫实性成分为等或稍高密度，囊性成分为液体密度，肿瘤内均未见分隔。增强扫描实性部分于动脉期轻度强化，强化程度低于胰腺，门脉期及延迟期实性成分呈渐进性强化，强化程度接近胰腺组织。囊性部分无强化。4例以囊性成分为主肿瘤可见完整包膜，包膜强化方式与肿瘤实性成分强化类似。

MRI检查1例，肿瘤以囊性成分为主，可见完整低信号纤维包膜。囊性成分在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。T1WI可见团片状高信号，抑脂后信号未见降低，提示为肿瘤内出血(图3A)。实性成分在T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号，增强特点同CT类似(图3)。

图1 CT示胰头实性假乳头状瘤

患者，女，21岁，腹痛、腹胀，肿瘤标志物未见异常。A、B、C、D分别为平扫、动脉期、静脉期及延迟期。胰头巨大以囊性为主肿块，实性部分边缘分布，增强后渐进性强化，囊性部分未见强化，包膜完整

图2 CT示胰头实性假乳头状瘤

A.胰头以囊性为主肿块，实性部分散布于囊性成分中，呈“浮云”征；B.胰头以实性为主肿块，可见条块状钙化；C.CT增强检查，胰头巨大囊实性肿块，实性部分边缘分布，可见胰管轻中度扩张

图3 MRI示胰尾实性假乳头状瘤

A.MRI平扫T1WI序列，团片状高信号，提示出血，实性部分边缘分布；B.MRI T1WI增强序列 肿块实性部分呈渐进性强化，包膜强化明显，高于胰腺实质

3 讨 论

SPTP是一种少见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的1%～2%，大多数为良性，少数具有潜在恶性或低度恶性。曾有诸多不同名称。2004年WHO肿瘤组织将其统一命名为胰腺实性-假乳头状瘤。定义为由形态比较一致的细胞形成实性巢状和假乳头状结构的上皮性肿瘤。免疫组化提示SPTP可能起源于具有多种分化方向的胰腺胚胎多能干细胞[1]。

SPTP好发于年轻女性，偶发老年女性和男性。常见发病部位为胰头或胰尾。本组8例，其中40岁以下女性5例，超过40岁女性2例，仅1例男性，发病年龄范围在15～61岁， 7例病灶位于胰头，1例位于胰尾，与文献报道相符[1-4]。SPTP临床表现无特异性，早期常无症状而被忽视，发病时病变通常较大，常以腹部不适或腹部肿块就诊，部分患者于体检中偶然发现。肿瘤标志物如CEA、CA199均在正常范围。本组8例中5例病灶最大径>5 cm。

复习文献并结合本组病例，总结SPTP临床及影像特点如下：胰腺单发囊实性肿块，多数表现为以囊性成分为主，少数表现为囊实性相仿及实性成分为主。以囊性成分为主肿块，患者发病年龄较轻，低于40岁；肿瘤体积较大，最大径>5 cm；其内实性部分以周边分布为主或散布于囊性成分中呈“浮云”征，增强后动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈渐进性强化，囊性成分无强化。肿瘤包膜完整。囊实性相仿及实性成分为主肿块，发病年龄较大，均超过40岁；肿瘤体积较小，最大径均<5 cm；其中囊实性相仿肿块，其内实性成分强化方式与以囊性为主肿块类似。而以实性成分为主肿块，其强化方式未表现为明显渐进性强化，在动脉期及延迟期强化不明显或轻度强化。肿瘤包膜不完整或未见明显包膜。文献[1-4]报道以囊性成分为主的肿瘤其内实性成分散布于囊性部分中，部分可见包膜动脉期明显强化，门脉期及延迟期仍表现为持续强化，且强化程度始终高于胰腺，本组5例以囊性为主肿瘤，其中4例实性部分呈边缘分布，1例实性部分散布于囊性成份中；4例包膜强化特点与实性成份类似，未见动脉期明显强化，仅1例MR检查，为胰尾囊实性肿瘤，包膜动脉期明显强化，门脉期及延迟期持续强化，强化程度始终高于胰腺。

文献[3]报道，肿瘤最大径小于3～4 cm的SPTP，常表现为实性型，缺乏典型“囊实性”特点，本组1例实性为主的肿瘤，最大径小于4 cm，且强化方式未见明显渐进式强化，与文献报道符合，在诊断上应引起重视。发现肿瘤内部出血，对诊断本病有提示诊断价值。MR对肿瘤内部出血的检出率和敏感性远高于CT[3,5]。本组7例CT检查，均未见明显出血征象，1例MR检查，在T1WI压脂像见到片状高信号，提示出血。

SPTP出现钙化率文献报道约30%[6]，钙化在CT检查中易于显示，本组7例CT检查中仅1例出现钙化，为实性部分内条块状钙化。分析与病例较少有关。

SPTP大多生长缓慢，质软，具有完整包膜，与周围组织结构分界较清。即使体积较大，位于胰头也很少引起胰胆管扩张。有文献[7]报道，胰头肿块，病变最大径>5 cm，可伴有胆总管及胰管扩张。本组1例胰头肿瘤，最大径>5 cm，可见胰管轻中度扩张。

SPTP需与以下疾病鉴别，胰腺癌如合并囊变、坏死，亦可表现为囊实性肿物，增强扫描肿物不强化或延迟强化，但胰腺癌好发于老年人，肿瘤界限不清，无包膜，具有侵袭性，常导致肝内外胆管及胰管扩张，血管及临近结构的侵犯及远处转移等。胰腺囊腺瘤或囊腺癌好发于中年女性，以囊性为主，可见分隔，实性部分呈结节状，包膜完整，囊壁及间隔规则，增强扫描实性部分呈结节样明显强化。神经内分泌肿瘤，好发于胰尾部，临床常有神经内分泌症状，病变发现较早，肿瘤较小，常为富血供实性肿瘤，出血、坏死、囊变少见。

总之，SPTP多见于年轻女性，好发于胰头或胰尾，常呈类圆形囊实性肿块，实性部分以边缘分布为主或散布于囊性成分中，增强呈渐进式强化，常有包膜，合并出血、坏死等，CT及MRI表现具有一定特征性，术前多可正确诊断。

[1] 白 石，巴照贵，杨 立，等.胰腺实性假乳头状瘤的CT诊断价值[J].医学影像学杂志，2012，22(7)：1158-1160.

[2] 冯贵琨，卢明智，邵成伟，等.胰腺实性假乳头状瘤21例的CT影像学表现[J].中华胰腺病杂志，2010，10(2)：83-85.

[3] 秦国初，周科峰，何 健，等.胰腺实性-假乳头状瘤15例CT及MR诊断[J].医学影像学杂志，2012,22(10):1699-1703.

[4] 赵 峰，郑继爱，杨建荣，等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT影像表现与病理对照[J].肝胆胰外科杂志，2010,22(5):407-409.

[5] 王 萍，时惠平，马晓璇，等. 320排动态容积CT灌注成像全程精细化护理技术探讨[J].空军医学，2013,29(4):230.

[6] Yu M H, Lee Jy, Kim M A,etal. MR imaging features of small solid pseudopapillary tumors:Retrospective differentiation from other small solid pancreatic tumors[J].American Journal of Roentgenology,2010,195(6):1324-1332.

[7] 张 静，叶慧义，蔡幼铨，等.胰腺实性假乳头状瘤MRI表现与病理对照分析[J].中华肝胆外科杂志，2009,15(5):362-364.

(2014-04-11收稿 2014-06-10修回)

(责任编辑 岳建华)

李 季，本科学历，主治医师，E-mail ：lych35@sina.com

1. 101300，北京市顺义区医院放射科；2. 101300，北京中医院顺义医院放射科

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