陶敏敏，卞 巍，张海燕，汪黎明

双侧原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤多种影像学检查1例

陶敏敏，卞 巍，张海燕，汪黎明

肾上腺；非霍奇金淋巴瘤；影像学表现

原发性肾上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma，PAL)的组织起源说法不一，但一般认为来自肾上腺造血组织[1,2]，可能与病毒感染、机体免疫功能异常有关。它可为双侧或单侧肾上腺淋巴瘤，且无淋巴结和其他结外器官的受累及无同细胞型白血病，此病临床非常少见[3]，易误诊。基于此例影像学检查较全面，特提供给大家参考，以提高对本病的认识。

1 病例报告

患者女性，82岁，体检发现双侧肾上腺占位。患者稍感乏力，无恶心、呕吐等明显异常症状。查体无明显异常。实验室检查异常指标有：降钙素原1.6 mg/ml，中性细胞比81.5%，淋巴细胞比8.2%，单核细胞比10.3%。皮质醇844.56 nmol/L，总胆红素40 μmol/L，直接胆红素13 μmol/L，间接胆红素28 μmol/L，谷氨酰转肽酶57 U/L。血压138/78 mmHg。骨髓穿刺活检未见明显异常。查彩超(ALOKA-a-10超声)、多层螺旋CT(TOSHIBA Aquilion 16)、MRI(SIEMENS Magnetom Avanto 1.5T)、PET-CT(GE Discovery ST16 PET-CT)等多种影像检查。

超声表现：右侧肾上腺探及一大小约80 mm×40 mm的低回声区，边界尚清，其内回声欠均匀。彩色多普勒血流显像见少量血流信号。左侧肾上腺探及一大小约57 mm×25 mm的低回声区，呈三角形，边界尚清，其内回声均匀。彩色多普勒血流显像见较粗的内径约8 mm的动脉血流，阻力指数约0.5(图1)。

CT平扫表现： 双侧肾上腺区可见不规则团块状软组织密度影，其内密度均匀，CT值约32 HU(图2)。病灶长轴与肾上腺方向一致。右肾上腺病灶最大范围约69 mm×40 mm，边缘呈分叶状，病灶上极与肝右缘分界不清。左肾上腺病灶最大范围约52 mm×36 mm，形态近三角形。脾脏体积增大，密度均匀。腹膜后无明显肿大淋巴结。

图1 双侧原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤超声

A.右侧肾上腺探及不规则团块状低回声区，回声欠均； B.左侧肾上腺区见似三角形状低回声区，回声均匀

图2 双侧原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤CT平扫

双侧肾上腺区见不规则团块状软组织肿块影，边界尚清，密度均匀

MRI平扫及增强表现：双侧肾上腺区见不规则形混杂信号影，边界尚清，边缘呈浅分叶状，左侧病灶呈三角形。DWI为边缘环状高信号内伴局部低信号，右肾上腺区病灶内多发斑块状高信号。Gd-DTPA增强扫描呈网格状、多环形状强化。脾脏体积增大，强化均匀。腹膜后无明显肿大淋巴结。

PET-CT表现： 双侧肾上腺肿块放射性摄取增高，示踪剂分布均匀，SUV最大值19.5，全身其他部位未见异常代谢(图3)。

图3 双侧原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤PET-CT

多种影像学检查发现双侧肾上腺肿块，性质待定。为明确诊断，经皮穿刺活检病理证实为双侧原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤，大B细胞型。

病理提示：非霍奇金淋巴瘤，结合HE及免疫表型符合间变性弥漫大B细胞淋巴瘤伴较多反应性T细胞。IHC(12013-328)：瘤细胞CD20(+)、vim(+)、MUM-1(+)、CD30(-)、CK(-)、MPO(-)、ALK(-)、GranzymeB(-)、CD56(-)、CD21(-)，背景T细胞CD43(+)、CD3(+)、CD45Ro(+)、Ki-67瘤细胞阳性率约为90%。

明确诊断后，考虑患者年龄较大，耐受力差，放弃手术治疗。在我院行介入栓塞、CHOP静脉化疗等综合治疗后，于第3个月、第6个月及1年后复查，病情相对控制，肾上腺肿块稍有缩小。

2 讨 论

淋巴瘤可分为霍奇金病和非霍奇金病两类，大多首先侵犯浅表或深部淋巴结，仅少数以结外组织为首发。临床影像和病理的文献报道多以个案报道为主。根据此典型病例并结合相关文献报道分析，发现PAL无特异性，少数病例可无任何症状和体征。PAL影像学表现复杂，虽具有一定特征性，但仍缺乏特异性。CT或超声引导下的经皮活检穿刺是目前明确诊断最为有效的手段[4]。此病恶性程度较高，术前诊断困难，预后差，多采用手术联合放化疗等综合治疗[5]，以控制病情，延长生命。

鉴别诊断：(1)肾上腺结核，其CT特征性表现是钙化、病灶边缘强化，程度和患者病程相关。干酪化期表现为双侧肾上腺弥漫性肿大或肿块。病灶内干酪性坏死病灶在MRI T2WI上呈特征性低信号，增强后呈单环或多环强化[3]。(2)肾上腺转移瘤，一般有明确的原发病病史，较大者易发生坏死、囊变和出血，可同时检出原发灶和其他部位的转移灶。(3)肾上腺增生，早期的PAL，可仅表现为肾上腺弥漫性增大，仍保持原有的形态。此时与肾上腺增生在影像上鉴别困难，但临床和实验室检查两者表现不同[3]。(4)肾上腺继发性淋巴瘤，此病可同时检出全身淋巴结肿大(尤为腹膜后)和(或)结外器官(如肾、脾和肝脏等)病灶。(5)肾上腺皮质腺癌，多数肿块偏大，呈分叶状、边缘不规则，边缘模糊，侵犯周围组织。中心伴出血、坏死极为常见，增强后肿块呈不均匀性强化[4]。多直接侵犯周围血管结构等，可伴下腔静脉瘤栓[6,7]。

[1] 胡明成，冬 冬，阮 洋，等.CT诊断原发性肾上腺淋巴瘤伴脾、胰侵犯1例[J].中国临床医学影像杂志，2011，22(1)：72-73.

[2] Dutta P，Bhansali A，Venkatesan R，etal. Primary adrenal lymphoma[J].Endocrinologist，2005，15(6)：340-342．

[3] 汪俊萍，白人驹，孙浩然，等. 四例原发性肾上腺淋巴瘤的影像表现[J].中华放射学杂志，2009，43(7)：768-770.

[4] 徐宏亮，吕晓勇，庞伟强.原发性肾上腺淋巴瘤的CT诊断[J].中国临床医学影像杂志，2011，22(11)：818-820.

[5] 范 敏，何小舟，巢志复，等.原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤七例报告[J].中华泌尿外科杂志，2009，30(4)：224-226.

[6] 孟利民，王 东，毕永民，等.原发性肾上腺淋巴瘤的CT、MRI表现特征[J].临床军医杂志，2013，41(8)：837-839.

[7] 王 东，胡鸿群，徐家兴．无功能性肾上腺肿瘤的CT、MRI评价[J].放射学实践，2007，22(5)：439-443．

(2013-10-22收稿 2014-03-12修回)

(责任编辑 岳建华)

陶敏敏，本科学历，医师，E-mail：635906141@qq.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院放射科

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