邱 麟 丁媛媛 陈增力 周丽华 赵文峰

牙周炎是微生物感染引起的慢性疾病， 是造成老年人失牙的最主要的口腔疾病。牙周炎的发病率有随年龄增长而增高的特点，而我国正步入老龄化社会，55 岁以上老年人牙周炎的发病率已超过90%，并且还有逐年增高的趋势[1]。牙周炎患者， 其牙周袋壁的感染面积总和可达72cm[2]，因此，大面积而又隐蔽的感染病灶若长期存在， 可导致体内免疫和炎症反应持续存在。而牙周炎又被普遍认为是糖尿病糖脂代谢紊乱的发病机制之一， 牙周炎与糖尿病有着共同的宿主炎症背景。牙周炎通过细菌及其产物引起牙周组织局部和全身的免疫炎症反应，从而可加重糖脂代谢异常；糖尿病的代谢紊乱又能增加宿主对牙周炎的易感性，并促进牙周炎的快速发展[3]，因此牙周炎与糖尿病糖脂代谢紊乱已成为近年来牙周医学研究中的一个热点。本研究旨在探讨老年人牙周炎症程度与糖尿病糖脂代谢紊乱各血生化指标的关系，从而为临床提供参考。

1. 资料与方法

1.1 研究对象 对2013 年2 月至10 月间在北京军区总医院第二体检部体检人员进行横断面研究，其中包括问卷调查、牙周检查及血生化检查。纳入标准：已确诊糖尿病并在体检中确诊患有牙周炎的患者151 名，年龄55-84 岁，平均年龄62.97±7.16 岁，其中男性105 名，女性46 名。排除标准：有严重的糖尿病并发症或其他系统性疾病、近1 年接受过系统牙周治疗或进行过牙周洁治、全口牙＜10 颗的患者。纳入和排除标准筛选后经知情同意自愿参加本研究的患者共151 人被纳入统计分析。所有纳入患者填写调查问卷表，包括糖尿病病程、饮酒、吸烟、刷牙次数/ 天＜2 次，以及血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)类、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(Angiotensin receptor B，ARB)类、钙通道阻滞剂(Calcium channel blocker，CCB)类、调脂药及改善微循环等合并用药的使用情况等。

1.2 牙周检查 全部患者由3 名主治以上医生检查每颗牙齿的颊侧近中和舌(腭)侧远中两个位点的探诊深度(probing depth，PD)和附着丧失(attachment loss，AL)，第三磨牙及有大块牙石无法检查的牙齿除外。

1.3 一致性检验 对参加此次调查的3 名口腔科医生使用Kappa 检验方法进行一致性检验，结果一致性良好(K=0.71)。

1.4 体格检查 检查项目包括身高、体重、血压、体质指数(body mass index，BMI)，体质指数的计算公式：BMI= 体重(kg)/ 身高(m)的平方(单位kg/ m2)。

1.5 血生化检查 检查项目包括空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。晨起空腹抽取5ml 静脉全血样本置于非抗凝试管内，静置1-2h 后，3000r/ min 离心10min，吸取血清，利用全自动生化仪，按照国际通用方法和标准试剂进行检测。

1.6 分组标准[4]按牙周炎的严重程度分为中重度牙周炎组：全口有两颗以上牙齿的AL≥4mm或PD≥5mm；其余均可纳入轻度牙周炎组。

1.7 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件包进行分析，检验水准α=0.05。计数资料采用χ2检验进行比较，计量资料采用t 检验进行比较。在控制混杂因素后，采用多因素Logistic 二元回归进行牙周炎与糖尿病糖脂代谢紊乱的相关性分析。

2. 结果

2.1 基本情况 151 例患者中，轻度牙周炎组41 人(27.15%)，中重度牙周炎组110 人(72.85%)。(P＜0.05)有统计学意义。但两组在性别、糖尿病病程、饮酒、收缩压、舒张压、BMI、刷牙次数/ 天＜2 次，服用药物如ACEI 类、ARB 类、CCB 类、调脂药等方面的比较差异无统计学意义(表1)。

表1 不同程度牙周炎患者的基本情况(±s)

表1 不同程度牙周炎患者的基本情况(±s)

变量 单位 轻度牙周炎 中重度牙周炎 P性别 n(%) 0.46男性 23(56.10) 82(74.55)女性 18(43.90) 28(25.45)年龄 岁 60.76±6.27 63.79±7.32 0.02糖尿病病程 年 7.28±5.96 6.03±5.06 0.19饮酒 n(%) 35(85.37) 92(83.64) 1.00吸烟 n(%) 8(19.51) 42(38.18) 0.03收缩压 mmHg 133.45±15.74 135.84±15.81 0.39舒张压 mmHg 79.74±9.76 83.10±10.33 0.06 BMI kg/m2 24.93±2.76 24.28±3.09 0.24刷牙次数/天＜2 次 n(%) 15(36.59) 49(44.55) 0.46 ACEI n(%) 12(29.27) 35(31.82) 0.85 ARB n(%) 18(43.9) 60(54.55) 0.28 CCB n(%) 13(31.71) 30(27.27) 0.69调脂药 n(%) 6(14.63) 24(21.82) 0.37

2.2 血生化检查指标的分析 在中重度牙周炎组中，FBG、HbA1c、TG 明显增高，HDL-C明显降低(P＜0.05)有统计学意义。而两组的TC 和LDL-C 的对比则无统计学意义(表2)。

表2 不同程度牙周炎患者的血生化指标分析(±s)

表2 不同程度牙周炎患者的血生化指标分析(±s)

变量 单位 轻度牙周炎 中重度牙周炎 P FBG mmol/L 6.39±0.61 7.90±2.31 0.00 HbA1c % 6.32±0.55 7.11±1.19 0.00 TG mmol/L 1.29±0.54 2.17±1.65 0.00 TC mmol/L 5.08±0.71 5.09±0.97 0.96 HDL-C mmol/L 1.32±0.27 1.18±0.33 0.02 LDL-C mmol/L 2.66±0.82 2.93±0.90 0.10

2.3 多因素Logistic 回归分析 在调整性别、年龄、糖尿病病程、吸烟、饮酒等混杂因素及剔除影响模型稳定性的大P 值因素(总胆固醇)后，中重度牙周炎患者高FBG、高HbA1c、高TG、高LDL-C 的风险分别是轻度牙周炎患者的3.344倍、2.948 倍、2.829 倍、1.656 倍(表3)。

表3 不同程度牙周炎与血生化检查各项的关系

3. 讨论

牙周炎作为一种慢性口腔炎症性疾病在普通人群中的发病率已较高，在老年糖尿病群体的发病率更高，而且老年糖尿病牙周炎群体中重度牙周炎的发病率要明显高于轻度牙周炎[5]。本研究通过调查151 例年龄在55-84 岁的老年糖尿病合并牙周炎的患者，得出了与文献报道相近的结论，即老年糖尿病牙周炎群体中重度牙周炎的发病率高达72.85%，且随年龄的增大病变程度不断加重(P=0.02)。这可能与牙周炎和糖尿病糖脂代谢紊乱有着相互促进作用有关[6]。

随着牙周炎与糖尿病糖脂代谢紊乱的相关性研究被不断重视，利用Logistic 回归模型探讨其相关性已成为近几年的研究热点。本文通过横断面研究，以牙周炎对糖尿病糖脂代谢紊乱的风险贡献为切入点，探讨牙周炎与糖尿病糖脂代谢紊乱各血清学检验指标的相关性。在数据进入模型前对性别、年龄、病程、饮酒、吸烟、用药情况等混杂因素进行了调整，并剔除了影响模型稳定性的大P 值因素(总胆固醇)，以真实体现牙周炎与糖尿病糖脂代谢紊乱各血清学检验指标的相关程度。

本研究中糖尿病伴中重度牙周炎组中的FBG和HbA1c 明显高于轻度牙周炎组，调整模型后中重度牙周炎组高FBG 的风险是轻度牙周炎组的3.344 倍，HbA1c 为2.948 倍，说明未得到控制的糖尿病是牙周炎的重要风险因素，血糖控制水平与牙周炎的严重程度呈正相关[7]。持续高血糖状态，为龈下致病性厌氧菌提供了充分的生长条件，牙周袋内有害细菌及其产物突破牙周支持组织向全身扩散，通过细菌毒素趋化炎症因子使破骨细胞和胶原酶激活，刺激牙槽骨吸收，加重牙周炎的炎症程度[8]。

大量研究证实糖尿病不仅是传统意义的糖代谢异常，而是糖脂病，牙周炎对糖尿病及其脂代谢紊乱有着重要的促进作用，并且可能加大心脑血管疾病的发生风险。本研究显示，糖尿病伴中重度牙周炎组的TG 风险是轻度牙周炎组的2.829 倍，LDL-C 为1.656 倍，说明牙周炎是糖尿病脂代谢紊乱的重要风险因素，牙周炎的严重程度与糖尿病脂代谢紊乱呈正相关。牙周炎患者牙周局部所产生的大量炎性因子通过牙周微循环进入全身，激发免疫炎症反应[9]，刺激脂肪组织分解，增加肝脏的脂肪合成，使TG 和LDL-C 升高，抑制肝脏的糖代谢，引发胰岛素抵抗[3]。牙周致病菌的内毒素使血清磷脂转运蛋白活性下降， 肝脏脂蛋白的合成增加、清除减少， 也导致了TG 和LDL-C 增加[10]。

糖尿病与牙周病的关联已被广泛研究了近50年，高FBG 和高HbA1c 是牙周炎的风险因素已成定论。而糖尿病的脂代谢紊乱与牙周炎的风险关系还存在着一定的争议。本研究显示在55 岁以上的老年患者中，糖尿病伴中重度牙周炎患者的血糖、血脂状况比轻度牙周炎患者差，牙周的中重度感染可能引起糖尿病糖脂代谢紊乱，并增加高FBG、HbA1c、TG 和LDL-C 的风险。本文虽能在一定层面证明中重度牙周炎是糖尿病糖脂代谢紊乱的危险因素，但对整个老年人群体以及整个社会群体仍欠缺说服力。为明确糖尿病糖脂代谢紊乱和牙周炎的相互关系，还需进一步的扩大样本量并进行追踪研究，以期得出更有说服力的证据，为临床提供借鉴。

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