徐可卿

对单颌牙列仅余留3-5 颗天然牙的老年牙列缺损病例用黏膜支持式或混合支持式可摘局部义齿修复，常会引起基牙的负荷过大，或黏膜支持式可摘义齿基托下软组织受力时被压缩，出现基托下软硬组织的萎缩和吸收，义齿下沉，基牙形成早接触，增加基牙和余留牙的负担，造成牙周支持组织损伤。用套筒冠义齿修复能将牙合力合理分配到基牙、牙槽骨和黏膜，减轻基牙的负担，减缓牙槽骨的吸收，义齿戴入后稳定性好、美观舒适、咀嚼效率高、修复后的远期疗效好。本文报道1 例下颌仅余留3 颗天然牙用圆锥型套筒冠义齿修复后随诊观察4 年的临床效果。

1. 资料和方法

1.1 一般资料 患者，女性，67 岁。因咀嚼无力伴下颌义齿松动1 年，要求重新镶牙。8 年前行上颌全口义齿及下颌可摘局部义齿修复。

1.2 临床检查 上颌无牙颌，牙槽嵴较丰满，全口义齿修复。23 舌侧颈部深龋穿髓，叩(-)、I度松动。7 近中邻牙合面大面积白色充填物，叩(-)、松动(-)(图1)。X 线片示23 根尖正常，牙槽骨水平吸收约根长的1/ 4，7 近中根管未充填，根尖正常。下颌义齿人工牙咬合面重度磨耗，义齿松动，无颞下颌关节疾患。

1.3 诊断 (1)上牙列缺失；(2)下牙列缺损；(3)23慢性牙周炎，牙髓坏死；(4)7 无髓牙。

1.4 治疗计划 (1)23行根管治疗后铸造钴铬桩核修复。(2)7 近中根管根充后成品螺纹桩树脂核修复。(3)下颌圆锥型套筒冠义齿修复(图5)。(4)上颌铸造钴铬钢托全口义齿修复。

1.5 治疗过程 (1)进行口腔卫生宣教，洁治后237行根管治疗。(2)两周后23 行铸造桩核牙体制备，取硅橡胶印模(3M ESPE impregum 3M 公司，美国)。(3)粘固23 铸造钴铬桩核(FujiI 玻璃离子水门汀，GC 公司，日本，图3)，7 近远中根管各置成品螺纹桩一枚树脂核(LuxaCore， DMG 公司， 德国， 图4)。按套筒冠义齿常规进行基牙牙体预备，取硅橡胶印模， 硬质石膏灌注模型(Prima-Rock，Whip Mix 公司， 美国)，颌位记录，制作内聚角度为6 度的内冠。(4)试戴内冠(图2)，合适后再次取印模，并将内冠转移至硅橡胶印模中，再次灌注模型及取颌位记录，制作支架和外冠。(5)试戴外冠和支架后激光焊接外冠和支架，常规排牙，充胶，完成义齿。内外冠用Wirobond C 钴 铬 钼 合 金(BEGO， 德 国)，外 冠 饰 面 用Ceramage 瓷聚合体(SHOFU，日本)，人工牙用Endura 塑钢牙(SHOFU，日本)。(6)粘固内冠，初戴义齿(图6)。

修复后每6 个月复诊一次，询问患者的主观感觉、X 线检查及义齿使用情况检查。

2. 结果

修复后4 年复查，患者诉义齿固位良好，舒适美观，摘戴方便，咀嚼功能良好。检查：237 牙龈稍增生无红肿，无松动，内冠及义齿清洁良好，无摆动和翘动，固位良好，咬合接触均匀(图7-8)。X 线片示237 根尖正常，牙槽骨无进一步吸收(图9-10)。

图1 修复前正面相

图2 237 试戴内冠牙合面相

图3 23 内冠密合

图4 7 内冠密合

图5 下颌义齿组织面相

图6 戴牙正面相

图7 戴牙4 年正面相

图8 戴牙4 年牙龈正常

图9 戴牙4 年23 牙槽骨无明显吸收

图10 戴牙4 年7 牙槽骨无明显吸收

3. 讨论

对单颌牙列仅余留3-5 颗天然牙的老年患者用圆锥型套筒冠义齿修复，通过内外冠间合适的摩擦力而固位，义齿就位后将所有的基牙连接成一个整体，形成一个新的“多根巨牙”。咀嚼时，通过多根牙牙周膜共同承受牙合力，将牙合力合理分配到各基牙，并传导至牙槽骨和黏膜，减少水平牙合力和其它非轴向牙合力对基牙的损伤，使基牙逐渐稳固[1]。另外，通过牙体预备，降低牙冠高度，改善冠根比例，减小杠杆作用，减少对牙周组织的损伤，可长久保留余牙，减缓牙槽骨的吸收。同时保留了牙周膜的感受器和本体反应的传导途径，保存对食物的精细的触感，义齿戴入后稳定性好，大大提高咀嚼效率[2]。本文患者下颌仅余留3 颗位于牙弓一侧的天然牙，且均为残冠，牙髓病牙周炎并存，曾行可摘局部义齿修复，郊果不理想。改用套筒冠义齿修复后，义齿固位良好、稳定性好、美观舒适、咀嚼效率明显提高，其良好远期疗效的获得还与上颌牙槽嵴较丰满为全口义齿，咬合力较小，定期复诊调整咬合，使牙合力均匀分布，不吃过硬食物，23 用铸造桩核密合性好强度高，降低了基牙折断的风险，对基牙及义齿的清洁良好及精准制作的高质量修复体有关。圆锥型套筒冠义齿内冠表面高度抛光，易于清洗基牙，取戴方便，便于修改和重衬， 后继费用较少。但是制作要求精度高，技术难度大，费用高，取下义齿后金属冠外露，内冠颈缘金属线外露，烤塑冠色泽与人工牙颜色有差别，复诊次数多，治疗时间长，均应事先告知患者，签定知情同意书[3]。有研究表明，套筒冠义齿失败的一个重要因素就是因为患者牙周卫生维护不力所致[4]。王红梅等[5]报道36 例患者用套筒冠义齿修复后平均随访2 年， 牙龈炎4 例(11.1%)， 基牙折断6 颗(2.1%)， 内冠脱落6 颗(2.1%)。该患者对基牙及义齿的清洁良好，内冠颈缘位于龈上并且光滑贴合，外冠就位良好，但牙龈仍稍增生，可能是因为钴铬合金刺激所致。如果用全瓷内冠，金沉积外冠其生物相容性极佳，无组织发炎，卫生情况也很好，固位力保持良好[6]。总之，圆锥型套筒冠义齿制作的工艺要求高，费用相对较贵，选用该修复方法时应慎重选择其适应证，与患者有良好的沟通，使患者有充分的心理准备及对治疗的认可，每半年复诊一次，调整咬合使牙合力分布均匀，必要时重衬义齿，保持口腔清洁卫生[7]，以获得长期稳定的临床疗效，提高老年失牙患者的生活质量。

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[2] 周东风，郭 莉，朱安棣，等. 套筒冠义齿修复牙周炎牙列缺损的临床研究[J]. 广东牙病防治，2009，17(8)：347-350

[3] 张畗強主编. 圆锥型套筒冠义齿[M]. 上海：科学技术出版社，2002：36-38

[4] 朱庆党，巢永烈，田 保，等. 套筒冠义齿修复重度牙周炎伴多数牙缺失的疗效观察[J]. 第三军医大学学报，2005，27(19)：1985-1987

[5] 王红梅，杨永进，蔡兴伟，等. 套筒冠义齿修复轻中度牙周炎伴多数牙缺失的疗效观察[J]. 中华老年口腔医学杂志，2012，10(3)：142-145

[6] 饶念静，施 斌. 套筒冠式种植义齿研究[J]. 国外医学·口腔医学分册，2004，31(2)：155-156

[7] 刘 宪，刘文芳，李晓宇. 套筒冠义齿修复牙列重度磨耗的临床评价体会[J]. 口腔颌面修复学杂志，2008，9(3)：151-153