黄 香 陈俊敏 何升腾

根管治疗是治疗牙髓炎、根尖周炎的有效方法。将根管预备、根管清洗消毒、根管充填在一个疗程内完成称为一次性根管治疗术[1]，与传统的根管治疗比较治疗流程少、疗程短，就诊次数少。对于老年患者，常规的根管治疗复诊次数多，时间长，不易接受，行动不便且常伴有全身系统疾病，一次性根管治疗意义凸显。对非感染根管做一次性根管治疗少有疑义，但是对于相对敏感的老年患者的感染根管治疗，临床研究报告较少。本文通过观察机用镍钛器械ProTaper 联合超声冲洗的方法对老年人感染根管一次性根管治疗的术后反应和短期治愈情况，评价一次性根管治疗的临床可行性，以期为临床提供参考。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年1 月至2013 年6 月于海南省农垦三亚医院口腔科就诊60 岁以上的患者120 名为研究对象， 诊断标准参照文献[2]，术前向患者交待临床治疗过程及术中、术后可能出现的并发症和及时复诊的重要性， 取得患者知情同意。

纳入标准：①临床诊断为牙髓坏死、急、慢性根尖周炎的单根前牙及前磨牙；②无牙髓治疗史；③治疗前一个月未服用过抗生素；④60 岁以上知情同意的患者。

排除标准：①急性根尖周炎伴间隙感染，根管再治疗及不合作患者；②牙根折或牙根外吸收；③伴有重度牙周炎；④患有严重全身性系统疾病(如心肺疾病)不能耐受长时间椅位治疗或意识不清的病例。年龄6l-83(71.2±5.7)岁。

按患者就诊顺序单双号随机分为两组，即一次治疗组(简称一次组)60 例，男性36 例，女性24例；两次治疗组(简称两次组)60 例，男性32 例，女性28 例。两组患者性别、年龄、牙位、术前临床诊断及症状检查比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，基线基本一致。

1.2 器械和材料 PrePex 根尖定位仪(DENTSPLY，瑞士)；超声治疗仪(ODONTSONM，丹麦)及15# 超声根管锉工作头，不锈钢K 锉(Dentsply / M aillefer，瑞士)；机用镍钛器械ProTaper(登士柏，美国)；Cortisomol 根充糊剂(Pierre rolland，法国)；0.02 和0.06 大锥度牙胶尖(Dentsply，登士柏天津有限公司)；5.25%次氯酸钠，0. 9%生理盐水(海南省农垦三亚医院配制)。

1.3 方法 所有操作均由同一组医生护士完成。①入选患牙均拍摄术前、术中、术后X 线片。②局部麻醉并上橡皮障，常规去龋，开髓拔髓。③应用PrePex 根尖定位仪测量并确认根管的工作长度，采用机用镍钛ProTaper 结合冠向下预备技术完成根管预备。10# K 锉疏通根管，l5# 超声根管锉深入根管至小于工作长度2 mm 处，调节功率至中档，水速至20 ml/ min，振动时间1 min。操作中超声锉尽量不与根管壁接触，呈上下运动，幅度在2 ram 左右。预备过程中辅助EDTA 润滑根管；每更换器械前，均配以5.25% 次氯酸钠2ml 和生理盐水交替冲洗。根充前行最后的根管冲洗。一次组根管预备即刻根管充填，采用热牙胶垂直加压技术，根充材料为Cortisomol 根充糊剂和0.02、0.06 大锥度牙胶尖，充填修复。两次组根管预备后，根管内封Ca(OH)2糊剂，ZOE 暂封，1周后复诊根管充填，方法同一次组，治疗前有急性症状者，在疗程间或术后常规给予消炎、止痛药。两组于一周后记录术后疼痛反应情况，根管治疗术后6 个月与术后2 年回访，进行临床及X 线片检查追踪记录疗效。

1.4 疗效评定标准

1. 4. 1 临床检查及疼痛评定 参照牙体牙髓病学疗效标准进行评定[1]，主要以治疗前后患者“疼痛程度”作为根管治疗近期疗效的评价标准分别在术前、术后一周进行评估。评定由同一医师完成。

临床评定疼痛标准：无痛：临床检查无不适；轻度疼痛：叩、扪、咬诊不适或(+)；中度疼痛：叩、扪、咬诊不适或(++)；重度疼痛：叩、扪、咬诊不适或(+++)。

1.4.2 综合疗效评估 分别在术前、术后6个月及2 年回访，采用X 线片结合临床检查结果进行疗效评估。成功: 无症状和体征，咬合功能良好。X 线片：根充严密合适，尖周透射区缩小密度增加。失败: 有较明显症状和体征，患牙不能行使正常咀嚼功能。X 线：根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区。

1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0 统计分析软件，应用χ2检验进行统计分析，比较两组术后1周疼痛、术后6 个月及2 年治愈情况的组间差异。

2. 结果

2.1 两组根管治疗患者术前及术后1 周临床评定疼痛的患牙数及所占百分比 两组患者治疗术前及术后1 周疼痛的患牙分别为：一次组术前疼痛20 例(33.3%)，术后1 周疼痛24 例(40.0%)；两次组术前疼痛22 例( 36.70%)，术后1 周疼痛20例(33.3%)，χ2= 0.4727，两组间比较无统计学意义(P＞0.05)，见表1。多被临床医生采用[5]。

老年人根管治疗术中及术后疼痛加重的原因较多，应与医院内感染、患者的痛阈或炎症自身发展规律有关，多发生在后牙，这与后牙根管解剖情况复杂和手术操作不便有关，如果在根管治疗过程中细致检查，规范操作，可以避免或减少疼痛的发生。一次性根管治疗与传统根管治疗在治疗环节上只是将根管的预备和消毒这两个步骤合二为一，但在细节上并没有简化和省略。越来越多的研究证明，根管治疗过程中关于根管封药消毒可以简化的新论述。墨尔本大学牙医学院的Sathorn 等[6]的循证结论是: 氢氧化钙对减少根管内的细菌作用有

表1 两组根管治疗患者术前及术后1 周临床评定(颗， %)

2.2 两组治疗术后6 个月及2 年回访综合疗效评估情况 两组患者在治疗术后6 个月及2 年回访复诊通过主诉、口腔检查及X 线片。两组患者综合疗效评估情况为: 术后6 个月一次组治愈成功率为73.31%，两次组为71.4%；术后2 年的临床治愈成功率分别为: 78.3%、73.8%，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组治疗术后6 个月及2 年回访综合疗效评估(颗，%)

3. 讨论

牙髓病和根尖周病是口腔内科临床较常见的疾病之一，根管治疗仍是治疗老年人根尖周疾病的首选[3]。但老年人由于髓腔增龄性变化、根管细小钙化等给治疗增加了难度，且老年患者常伴有系统性疾病，心理因素特殊，使其依从性、耐受性降低，治疗更为复杂，影响预后，造成了根管治疗失败[4]。随着根管治疗技术研究的不断深入，新技术、物理化学消毒方法和药物的应用，已经能够减少甚至避免术后疼痛反应的发生，一次性根管治疗已越来越限。研究表明[7]一次性根管治疗虽然缺少根管封药消毒步骤，但由于有完善的根管预备和根管充填后充填材料仍有持续消毒作用，促使根尖周病变逐渐愈合。林南雁认为[8]，由于两次法需要二次进入根管，这种再刺激反而增加了第二次激惹疼痛的机会。

一次性根管治疗术后常会出现明显的肿胀及疼痛，这主要是由于器械对根尖周组织的直接刺激及预备过程中牙本质碎屑、感染物质等被推出根尖孔所致。机用镍钛器械ProTaper 是一种新型根管预备器械，其尖端为引导性设计，可避免过分切割根管壁，保持其初始形态。刃部具有特定的角度和沟槽深度，结合冠向下预备技术，使根管早期冠向敞开，大部分感染物质、牙本质残屑自根管口清除，而不会积聚于根管内或被推出根尖孔，提高了清理效果，减少术后疼痛[9]。根管超声冲洗具有增加冲洗剂去除碎屑的能力、促进冲洗剂溶解有机物和灭菌的潜力、改善狭窄和复杂根管的清理效果以及减少根管冲洗过程中根尖推出物的量等优点[10]。热牙胶充填技术操作简单快捷，效率提高，安全快速充填根管系统，特别适用于根管结构较复杂的患者。

本研究通过采用机用镍钛器械ProTaper 联合超声冲洗的方法对老年人感染根管进行热牙胶充填一次性根管治疗，结果显示术后一周疼痛的发生少且程度轻，具有明显优势；比较在术后1 周疼痛和术后6 个月及2 年回访的疗效无明显差异，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，说明一次性根管治疗并不比多次法根管治疗引起更严重的术后疼痛。老年患者随着年龄的增长，牙体牙周疾患增多常伴多种病损并存，如糖尿病患者必须把血糖控制在正常范围内，机体整体代谢趋于正常时结合规范完善的根管治疗，才能使口腔疾病得到更有效的治疗，临床接诊时应注意筛查糖尿病患者。对老年人而言，椅位时间越短，他们的配合性和医师的可操作性就越强。由于总的疼痛期短，避免了两次激惹疼痛的风险，因此，对老年人感染根管治疗采用一次性根管治疗术具有临床可行性，对提高老年人牙齿保存率有重要意义。

综上所述，对老年人感染根管采用机用镍钛器械ProTaper 联合超声冲洗进行一次性根管治疗，和近期治愈率与两次治疗组疗效比较差异无统计学意义，能有效减少术后疼痛且疼痛程度轻，可减少患者复诊次数，缩短疗程，具有良好的临床效果，具有临床可行性，值得推广和应用。

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