陈勇　程旭峰

[摘要] 目的 探讨小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效，为其基本治疗提供临床参考。 方法 选择我院2009年2月～2013年4间收治的80例HCH患者为研究对象，依据手术方法的不同分为研究组和治疗组。研究组给予小骨窗颅内血肿清除术治疗，对照组则给予传统的开颅手术治疗。治疗后，评价两组的临床疗效相关的指标。 结果 研究组的血肿清除率（10.0% vs 30.0%）、临床总有效率均优于对照组（90.0% vs 70.0%）。研究组的手术时间和住院时间分别为（1.27±0.08）h和（29±5）d，对照组则分别为（2.84±0.21）h和（21±4）d，两组差异具有统计学意义（P<0.01）。在合并症和死亡率方面，研究组的发生率较低。 结论 小骨窗颅内血肿清除术能够有效清除高血压性脑出血患者的脑内血肿，降低患者的死亡率，较传统开颅术具有诸多优势，值得临床推广。

[关键词] 高血压性脑出血；脑血管疾病；小骨窗颅内血肿清除术

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）13-0147-04

随着人们饮食结构和作息规律的改变，高血压的发病率逐年上升，并成为危害人类健康的重要疾病之一。高血压性脑病（HCH）作为高血压患者的重要合并症，属于重症急症范畴，一旦发病，致死率较高，其发病率占脑出血类疾病的60%左右[1]，早期给予有效的临床治疗对于降低患者的死亡率和改善患者的生存质量具有重要的临床意义。在HCH的临床治疗方面，以微创或开放式的外科开颅手术为主。传统的开颅术由于创伤面积大、颅脑开放程度大，较易造成患者脑组织损伤或大量出血[2]。因此，小骨窗颅内血肿清除术（small bone window for removal of intracranial hematoma，SBW）已逐渐受到脑外科临床的青睐。较传统的开颅手术而言，SBW属于微创手术，可有效降低患者手术过程中的创伤程度和出血量，能够提高手术成功率，改善患者手术的生存质量。我院自2009年以来，对部分HCH患者采用了SBW治疗术，临床效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据研究需要，筛选我院2009年2月～2013年4间收治的80例HCH患者作为研究对象，并分为对照组和研究组各40例。对照组采用常规的开颅术治疗，研究组则给予SBW治疗。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 研究组和对照组患者的基线资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[3]：①所有患者均经脑部CT或核磁共振检查，并结合临床确诊为HCH患者。②80名患者的临床状况均符合进行脑外科手术的标准。③不伴有脑部肿瘤性疾病、凝血功能障碍等可影响本次研究结果的基础疾病。④所有患者在知情的情况下参与研究，并签署手术同意书。本次研究在医院医学伦理委员会的监督和指导下完成。排除标准：凡不符合上述纳入标准的任何一条者均不纳入研究范围。

1.2治疗方法

研究组：共40例患者，术式采用SBW。操作方法：实验常规开颅设备于患者颅骨处进行钻孔使之形成大小约为2 cm×2 cm的微型骨窗，随后使用骨蜡对创口处进行止血处理。用手术剪将硬脑膜剪开，在无血管或血管极少的部位对软脑膜进行双极电凝处理，防止出血过量。骨窗制备后，对准血肿进行穿刺，将血肿液缓慢抽出。血肿液完成抽吸后，用细窄的脑压版对血肿周围的脑组织进行分离处理（注意避开脑部主要功能区和重要的大血管），为取出血肿处凝结的血块创造出操作空间，随后使用吸引器将血肿部位的凝血块取出。血块取出过程中，若患者脑部出现明显的出血现象则立即使用双极电凝进行止血处理。血肿内凝血块完全清除后，使用明胶海绵对血肿壁进行敷贴并安置引流管。所有血肿清除操作完成后，对硬脑膜进行缝合，并合并脑骨，完成对创伤的包扎。术后2 d，对患者进行CT复检，以评价患者的手术治疗情况。

对照组：给予传统开颅术治疗。主要以骨瓣开颅术为主：全麻，根据血肿的部位和范围在额颞部做相应马蹄形切口或耳前弧形切口，常规骨瓣开颅，清除血肿，必要时电凝止血或去骨瓣减压。

1.3观察指标

由于SBW可直视血肿而进行相关操作[4]，且创伤较小，考虑其血肿清除情况以及手术和住院时间等方面可能优于常规开颅。因此，在本次研究中，主要观察指标为：两组患者经手术治疗后的临床治疗效果、手术时间、住院时间、血肿清除情况以及死亡率等。

1.4疗效评价标准

显效：血肿被彻底清除，术后无血肿压迫神经所致的功能障碍或感觉异常，各方面恢复良好。有效：血肿基本清除，术后有轻微的神经功能障碍或运动障碍，不影响术后的正常生活。无效：血肿清除率仅为血肿总量的30%，术后生活无法自理、处于植物人状态或死亡[5]。

1.5 统计学方法

数据采集后，采用软件SPSS 13.0进行统计分析。计量数据以（x±s）表示并进行组间t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疗效对比

由表2可以看出，研究组患者经SBW治疗后的总有效率、显效率均优于经传统开颅手术治疗的对照组患者，且差异具有统计学意义（P=0.0284、0.0337）。两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2两组患者手术治疗情况分析

两组血肿清除情况见表3。结果显示，研究组和对照组患者术后血肿清除总百分比为90.0%、70.0%，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者术后即时血肿完全清除率分别为77.5%、55.0%，术后血肿残留率分别为10.0%、30.0%。差异均有统计学意义（P<0.01）。

表3 两组手术治疗情况对比[n（%）]

2.3两组患者手术时间、住院时间比较

研究组患者的住院时间和手术时间均短于对照组，且组间差异具有统计学意义（P<0.01）。

表4 两组患者手术时间、住院时间比较（x±s，n=40）

2.4 并发症与死亡原因分析

在并发症方面，主要表现为肺部感染和消化道出血，与患者昏迷状态长期插管有关。其中研究组患者的肺部感染和消化道出血发生率分别为37.5%、35.0%，对照组分别为27.5%、17.5%（χ2=8.319，P<0.05）。在死亡率方面，研究组死亡3例（7.5%），主要由血肿破入脑室导致死亡2例、肺部严重感染导致1例；对照组死亡9例（22.5%），由血肿破入脑室5例，肺部严重感染伴呼吸衰竭3例，脑死亡导致1例。结果表明，SBW在降低HCH患者合并症的发生率和死亡率较低（P<0.05）。

3讨论

脑部出血作为临床常见疾病，可由外伤、高血压、脑血栓等各种因素引起，其中HCH是导致脑部出血的最为重要的原因，约占脑出血总人数的60%左右[6]。临床研究证实，HCH患者约在出血持续6～7 h后，脑部形成的血肿周围即可出现水肿现象，水肿的存在迫使脑组织周围血液循环障碍，脑细胞由于缺血、缺氧而迅速死亡。血肿的占位性压迫，不仅会导致脑部中线出现移位现象，脑干和血肿周围的脑组织由于细胞的死亡可出现不同程度的损伤，对于患者神经功能的恢复极为不利，约30%～52%的患者于发病30 d内死亡[8]。因此，从临床循证医学的角度，HCH一旦确诊，尽早给予早期或超早期外科手术治疗极为重要。 HCH患者的康复程度与手术方式的选择、血肿清除情况以及后期护理等方面有着密切的关系[9]。由于HCH患者脑腔内淤积大量血液，可逐渐进入脑室而诱发脑室内血肿、脑积水等严重合并症，术后总生存率约在57%以下[10]。因此，血肿清除的彻底与否是决定患者存活率和术后生存质量的关键因素。

在HCH的临床治疗方面，除血肿体积较小且有自我吸收的可能或脑部神经压迫不明显的患者采取保守治疗以外，其他患者多推荐经外科手术进行彻底清血肿治疗[11]。从经济角度分析看[12]，传统保守治疗的周期长、累积医疗费用高昂，无疑会加重患者的死亡风险和经济负担。因此，目前临床多主张有条件的HCH患者接受外科手术治疗，以尽快清除患者脑内血肿、降低颅内压、改善神经压迫症状。在HCH的外科手术方法中，临床上以经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术和皮骨瓣开颅血肿清除术较为常用[13]。经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术由于操作简单、快捷且患者无需全麻，目前在老年或危重的HCH患者中的应用较为广泛。但是，由于该方法不能直视血肿病灶，较易损伤脑组织表面的血管而造成二次出血。此外，由于脑部血肿内组分以胶冻状血凝块为主，液体血占有量较少，单纯抽吸无法完全清除血肿，且抽吸速度过快也可导致出血部位由于负压作用而发生二次出血或广泛性出血，很难获得较为理想的临床效果。相对于经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术而言，皮骨瓣开颅血肿清除术能够通过开颅获取较为广阔的手术视野，且可达到止血彻底、血肿完全清除的治疗目的[14]。但由于皮骨瓣开颅血肿清除术的创伤面积较广且患者需全麻处理，患者的临床康复过程较长，且易出现感染或脑疝等其他严重的并发症，长时间住院也同样会增加患者的经济压力，虽临床治疗效果较好，仍存在诸多的不足。小骨窗颅内血肿清除术（SBW）作为微创颅内血肿清除术的一种[15]，不仅能够在显微镜的辅助下直视血肿，且可最大限度地降低患者的手术创伤面。因SBW可直视手术野，较大程度地避免了对血肿周围脑组织血管的损伤，二次出血的可能性较小。在术后恢复方面，由于SBW的创面较小、局麻处理且手术操作时间较短，患者的临床恢复速度较快，且术后感染或其他手术相关的并发症发生率也随之降低，在提高患者术后康复质量和降低医疗经济费用方面均有较多优势[16]。马连柱[17]使用SBW对64例HCH患者进行的临床治疗结果显示，54例患者的手术成功，10例失败，整体有效率84.37%，临床效果较为满意。此外，在血肿清除率、手术时间及住院时间等方面与其他术式相比，SBW均显示出了一定优势。孙志强[18]将SBW与骨瓣开颅血肿清除术进行对比的研究结果显示，SBW在血肿清除率、手术并发症发生率、手术持续时间、住院时间等方面均优于骨瓣开颅血肿清除术。因此基于大量临床研究对SBW临床效果的肯定，使用SBW对HCH进行外科治疗已成为一个新的趋势。虽然SBW的适用范围并非所有HCH，但对于较大部分HCH患者而言，SBW应作为外科手术的首选方案。

在本次研究中，使用SBW对40例HCH患者进行外科治疗，且与传统开颅治疗进行临床疗效对比。对比结果显示，研究组的显效率和有效率均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。在血肿清除方面，研究组和对照组的血肿清除总百分比分别为90.0%和70.0%，且术后即时清除血肿的百分比分别为77.55%和55.0%，整体结果表明SBW在清除HCH患者的脑内血肿方面具有更为显著的优势。研究组患者的住院时间和手术时间均明显短于对照组，该结果进一步证实SBW在HCH治疗方面的临床优势。张忠普[19]使用SBW治疗HCH结果显示，SBW治疗HCH的有效率约90.5%，且住院时间和手术时间均短于对照组，与本次的研究结果基本一致。在患者的并发症和死亡原因方面，王东玉[20]研究证实主要为肺部感染、胃肠道出血、血肿侵入脑室等，本次研究结果也与之相近。

综上所述，采用SBW治疗40例HCH患者取得了较为满意的临床疗效，在改善患者的神经功能损失、认知能力等方面相对于传统治疗方式具有较为明确的优势。由于SBW能够在直视下操作，可最大限度地清除脑内血肿、降低患者的致残率和死亡率，故SBW值得临床推广应用。

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（收稿日期：2013-11-06）