贺 涛，王 昆，武 娜，史洪飞，邱明辉，刘 静，侯 莹

解放军总医院，北京 1008531医疗处 ；2医学信息情报所

管 理

门诊医保拒付管理缺陷及应对措施

贺 涛1，王 昆1，武 娜1，史洪飞2，邱明辉2，刘 静1，侯 莹1

解放军总医院，北京 1008531医疗处 ；2医学信息情报所

自门诊实施医保持卡实时结算以来，门诊拒付已成为我院医保付费的主要问题。为减少门诊拒付，我们分析了2011年1月- 2013年12月门诊医保拒付数据，找出原因，提出整改措施。

医疗保险；医院管理；门诊医疗

随着医保门诊持卡实时结算的逐步展开，门诊医保拒付成为我院医保付费主要问题，门诊医保管理遇到瓶颈。本文拟通过拒付数据分析，发现管理缺陷，找出对策，突破门诊医保管理瓶颈。

1 拒付金额统计 收集我院2011年1月- 2013年12月医保门诊拒付数据，将拒付金额(每月)、拒付原因作为主要指标进行分析统计。用EXCEL对数据进行整理及描述性分析。从图1可以看出，拒付金额庞大，3年共拒付140余万元，2011年5月拒付最多，最高月拒付23万余元，之后明显减少；2012年、2013年每月拒付金额在2万元左右，总体无明显下降，反而有缓慢上升趋势。

图 1 我院门诊2012年1月- 2013年12月门诊拒付费用(万元)Fig. 1 Refused payment fee of medical insurance in outpatient from January 2012 to December 2013

从表1可以看出，拒付原因有6种，这也是各医院常见的拒付原因[1-6]。1)超医保药品目录限制。北京市医保政策对部分药品限制了适应证范围，超过适应证范围必须自费使用，很多医生掌握不好，并因各种原因忽略系统适应证提示，将医保非适应证药物开为医保内用药，导致拒付。2)超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗。……