广东省广州市番禺区何贤医院CT室(广东 广州 511400)

石 慧 全显跃 孙希杰

MRI特异性对比剂钆贝葡胺对FNH的诊断价值

广东省广州市番禺区何贤医院CT室(广东 广州 511400)

石 慧 全显跃 孙希杰

目的 探讨具有双相作用的新型磁共振造影剂钆贝葡胺(Gd-BOPTA)对肝局灶性结节增生(FNH)的诊断价值。资料与方法 对解放军总医院病理组织学证实或临床确诊的18例FNH患者共26个病灶进行回顾性分析，根据平扫及注射特异性对比剂钆贝葡胺后动态增强不同时期的形态、信号特征,包括病灶数目、大小、均匀度、强化形式、中央瘢痕、假包膜等进行比较分析,将病灶定义为典型与不典型,再对肝胆期典型与不典型病灶的信号特征进行评估。结果 MRI共发现26个病灶,19个病灶具有典型的形态及强化特征,在肝胆期,15个病灶为高信号,4个为等信号；均匀强化7个，环形强化8个。共7个病灶表现出不典型的形态或强化方式，在肝胆期这些病灶均存在摄取，5个呈高信号，2个呈等信号，由此诊断为FNH。结论 钆贝葡胺在血液动力学期和肝胆期分别显示了FNH的形态学特征及其可摄取肝特异性对比剂的特性，对FNH的诊断有重要价值。

肝脏；局灶性结节增生；磁共振成像；造影剂

The Diagnostic Value of Gd-BOPTA Enhanced MRI in the Diagnosis of FNH

[Abstrraacctt]] Objeccttiivvee Analyze the diagnostic value of Gd-BOPTA enhanced MRI in the diagnosis of focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver. Materials and Methooddss The MRI images of 26 lesions of FNH (18 cases) which were confirmed histopathologic or clinic examinations were reviewed retrospectively. The number, size, margin status, degree of homogeneity, enhancement pattern, presence of acenter scar, and presence of pseudocapsule of the lesions in various phases were analyzed. And the lesions were defined as typical and atypical on the basis of the elements which were describe as above. The characteristic performance of the lesions at hepatobiliary (excretory) phase were analyzed. Ressuullttss A total of 26 lesions were depicted on MR images, and 19 lesions were defined as typical. A total of 15 lesions performed as hyperintense, 4 lesions performed as isotense, 8 lesions showed ring-like enhanced, 7 showed homogeneously enhanced in hepatobiliary (excretory) phase. The other 7 lesions presented atypical morphology and enhancement patterns, in which 5 lesions showed hyperintense and 4 lesions showed isointense in hepatobiliary (excretory) phase. Concluussiioonn Gd-BOPTA enhanced MRI demonstrated the morphological characteristics of FNH and the uptake function of hepatic specific contrast agent, which is valuable in the diagnosis of FNH.

[Key worrddss]] Liver; Focal Nodular Hyperplasia; MRI; Contrast Agent

肝脏局灶结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)为良性富血供病变，是仅次于海绵状血管瘤之后第二好发的肝脏良性肿瘤[1]。在临床工作中，大部分FNH影像学表现不典型，如病灶多发、信号不均、缺乏中央瘢痕等，导致诊断难度加大[2]。MRI特异性对比剂钆贝葡胺(gadobenate dimeglumine injection,Gd-BOPTA)在肝胆期可显示病灶摄取对比剂的情况，对肝内占位的诊断起辅助作用。本研究分析了经病理及临床确诊的患者18例26个病灶，探讨Gd-BOPTA对FNH的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象收集解放军总医院2008年01月～2012年06月期间诊断为FNH的患者18例，其中男性5例，女性13例，年龄17～39岁，中位年龄30.5岁。共26个病灶，1例2个病灶，2例3个病灶。其中15个病灶经手术病理证实，11个在超声引导下经皮肝穿刺活检证实，并随访1年以上。在18例患者中，其中16例无任何症状，2例自觉右上腹不适或隐痛，B超检查发现肝脏占位。2例育龄女性患者有服用避孕药病史。所有患者的甲胎蛋白均为阴性，乙肝表面抗原阴性，肝功能正常。

1.2 MRI检查 采用GE1.5T超导MRI扫描仪行平扫和Gd-BOPTA多时相动态增强扫描。Torso相控表面线圈，矩阵256～320，层厚5～8mm，层间距1～3mm，视野34～40cm。患者平静呼吸，不加腹带，加呼吸门控。T2WI采用呼吸触发脂肪抑制FSE序列：TR/TE 2000～5000/86～104ms，回波链长(ETL)8～16。T1WI用2D快速扰相位梯度重聚成像(fast spoiledgradientrecalled,FSPGR)序列和化学位移成像(同反相位图像采用完全相同的窗宽窗位摄片)。多时相动态增强扫描采用脂肪抑制3D FSPGR或LAVA序列，56～80层，屏气16～20s，磁共振高压注射器的注射速度按1.5～3.0ml/s，Gd-BOPTA的剂量为0.1mmol/kg，注射Gd-BOPTA后18～23s时行第一次动脉期扫描，然后门脉期重复扫描3次(每次扫描之间间歇5～10s，包括横轴面、冠状面、矢状面)，随后行横轴面延迟扫描，序列与预扫描相同。最后延迟90～120min行肝胆期扫描。

表1 26个FNH病灶MRI信号分析

表2 26个FNH病灶MRI征象分析

图1-3 患者女性，18岁，右上腹不适。T2WI示肝左叶内侧和外侧段结节状稍长T2病灶，病灶中心见长T2信号瘢痕（图1）；T1WI示肝左叶内侧和外侧段病灶呈等及稍高信号，病灶中心见长T1信号瘢痕（图2）；增强扫描延迟期显示病灶呈稍高信号，瘢痕可见延迟强化（图3）。图4-6 患者男性，28岁，右上腹不适，转氨酶升高。T2WI示肝右叶两个稍高信号灶（图4）；T1WI示肝右叶两个等及稍高信号灶（图5）；肝胆期病灶呈晕环状高信号（图6）。

1.3 图像分析由两位副主任MRI医师对每例FNH的MRI表现进行回顾性分析。分析内容包括病灶大小、形态及平扫、动态增强扫描不同时相的信号及均匀度，有无中心瘢痕及不典型征象。两个医生根据多期增强扫描观察肝内病灶的形态和强化形式，达成一致的结果；如果病灶最大径≤3 cm，则定义为小病灶；根据病灶在平扫及增强不同时相的影像特征与以往诊断标准相对照，将病灶分为典型及不典型。当病灶每一部分信号一致时为均匀病灶。当病灶T2WI为均匀等或稍高信号，T1WI为等或稍低信号，增强扫描动脉期呈明显均匀强化，门脉期均匀廓清，延迟期呈等信号时，则定义为典型病灶。典型的中央瘢痕为T2WI星芒状等或稍高信号，T1WI呈低信号，反相位图像信号信号未见减低，增强扫描后动脉期未见强化，门脉期及延迟期逐渐强化。直径＞3cm的病灶需有中央瘢痕才能定义为典型病灶。

不典型病灶包括：病灶信号不均匀，T1WI呈高信号，门脉期及延迟期为低信号，病灶直径＞3cm而缺乏中央瘢痕，中央瘢痕在T2WI呈低信号，或门脉期及延迟期呈低信号，病灶边缘有假包膜(延迟期病灶周边的完整高信号环)，以及病灶合并出血、坏死。

2 结 果

2.1 MRI表现与诊断

2.1.1 形态学特征：除1个呈外生型外，25个均位于肝实质内。病灶直径为0.6～10.5cm，平均值为2.8cm，15个病灶直径小于或接近3cm，11个病灶大于3cm。病灶多为圆形或椭圆形，6个病灶边界清晰，3个边缘略呈分叶状改变，2个可见假包膜，12例为单发病灶，6个病例含2个以上的病灶。

2.1.2 平扫：T2WI3个病灶呈等信号，23个呈稍高信号(图1, 4)。T1WI 22个病灶呈稍低信号，3个呈等信号(图5)，1个呈高信号(图2)。信号不均匀的有7个病灶。DWI均呈稍高或等信号，反相位图像有1个病灶局部信号减低。6个病灶内见长T1长T2信号的瘢痕。见表1。

2.1.3 FNH：血液动力学期强化改变(与邻近肝脏相比)实质部分：注射Gd-BOPTA后，动脉期均匀明显强化病灶18个，不均匀强化7个,无强化1个，门静脉期和延迟期23个病灶呈稍高信号，3个病灶呈等信号，增强曲线呈“快进慢出”型。4个病灶内瘢痕出现延迟强化(图3)，2个未见明显强化。

2.1.4 FNH肝胆期信号表现：实质部分：26个均存在摄取，其中11个呈晕环状高信号(图6)，8个呈均匀高信号，1个呈不均匀高信号，6个呈等信号。中央疤痕：6个均无造影剂摄取，呈稍低信号。

2.1.5 典型病灶：26个病灶中有19个表现出典型的形态及强化特点，在直径小于或接近3cm的15个病灶中，11个没有中央瘢痕，由于小的FNH病灶通常缺乏可见的中央瘢痕，这并非不典型表现[3]。注射钆贝葡胺后的进行肝胆期扫描，19个典型病灶有15个为高信号，4个表现为等信号。有7个均匀强化，8个呈晕环状强化。15个小病灶中有11个呈高信号，4个呈等信号。

2.1.6 不典型病灶：26个病灶中有7个表现为不典型的形态特征及强化方式，或是中央瘢痕的强化方式不典型，定义为不典型病灶。11个直径超过3cm的病灶中，有5个未见中央瘢痕，2个病灶的中央瘢痕延迟扫描未见强化。有2个病灶出现假包膜。还有一个病灶含有脂肪(反相位图像信号减低)，行肝胆期扫描后，7个不典型病灶中有5个为高信号，2个为等信号，其中均匀强化1个，不均匀强化1个，晕环状强化3个。见表2。

2.2 手术及病理结果

手术切除12例15个病灶，B型超声引导下穿刺活检6例11个病灶。HE切片所见，肝脏正常小叶结构消失，被纤维组织分割呈不规则的假小叶样，纤维间隔中见厚壁血管，可见小胆管及灶状淋巴细胞浸润，1个病灶出现出血，可见枯否细胞。免疫组化染色显示：AFP(-)，CD10(小胆管+)，CD34(肝窦+)，Hepa-I(肝细胞+)，GPC-3(-)，符合肝局灶性结节性增生(FNH)。

3 讨 论

3.1 FNH1 FNH 典型、不典型MRI表现及其与病理的联系FNH病理上分为典型(80%)和不典型(20%)，不典型FNH可再分为：不典型细胞型、终末血管扩张型及增生和腺瘤混合型。不典型细胞型FNH常具有FNH的典型表现,但含有细胞发育不良区；终末血管扩张型表现为肝板萎缩，其间肝窦扩大，中心区动脉细小而数量多，纤维分隔短、不连续。由于脂肪变性、出血、铜蓄积，有的病灶在T1WI上可表现为高信号,有的病灶在动脉期无强化，而门脉期及延迟期强化，表现为乏血供病变[4]。

3.2 肝细胞特异性对比剂

新型造影剂钆贝葡胺(Gd-BOPTA，MultHiance)是一种顺磁性造影剂，兼有传统的非特异性钆剂和肝细胞特异性靶向剂的特点，注射后头几分钟在血管-细胞外间隙分布，可以实施动态多时相成像，大约2%～4%的Gd-BOPTA可通过肝脏摄取，参与胆红素的代谢,最后通过胆汁排泄[6]。FNH含肝细胞和发育不良小胆管，故肝胆期延迟扫描能通过肝细胞再摄取Gd-BOPTA，并由于胆道排泄不良而出现延迟增强(稍高信号)，可持续120分钟以上。Frohlich[7]采用Gd-BOTPA增强MR诊断83个FNH的准确性及特征征象的显示率分别达100%和97.6%，易于与其他肿瘤病变鉴别。

3.3 Gd-BOPTA对不典型病灶及小病灶的诊断价值 本研究26个FNH有7个(27%)形态或强化方式不典型，在肝胆期均可见造影剂摄取，有5个呈高信号，有2个呈等信号。≤3cm的病灶通常缺乏可见的中央瘢痕[8]，在T1T2WI上均呈高信号，与小的非典型血管瘤等鉴别困难[9]，本研究MRI平扫共显示15个小病灶，平扫未见中央瘢痕，动脉期均匀强化，这些病灶在肝胆期均存在摄取，高信号者11个，等信号共4个，由此可诊断为FNH。

3.4 不典型FNH的鉴别诊断

当病灶在脂肪肝背景下、病灶内信号不均匀、纤维瘢痕边界不清等情况下需与其它富血供肿瘤如腺瘤、富血供转移瘤、纤维板层型细胞癌及血管瘤鉴别。(1)腺瘤往往病灶更大，更容易出现脂质、坏死、出血、钙化等不均质成分[11,12]，强化程度弱于FNH并且呈现不均匀强化，当合并脂肪肝而鉴别困难时，使用特异性对比剂Gd-BOPTA行延时肝胆期扫描有助于诊断。(2)转移瘤通常有明确恶性肿瘤的病史，呈多发长T1长T2异常信号结节或块影，部分病灶可出现靶征；动脉期病灶呈晕环状增强、门静脉期和延迟期廓清并逐渐充填整个病灶。(3)纤维板层型肝细胞癌也常见于年轻人，但一般最大径大于10cm，强化不均匀，存在宽大(＞1cm)的中央或偏心瘢痕及放射性分隔，68%的病灶内可见钙化，可侵犯血管或胆管。(4)小的海绵状血管瘤也可在增强扫描动脉期出现明显而一致的强化，但在T2WI呈高信号，以及在T1WI增强前后均呈血池信号有助于诊断。

3.5 Gd-BOTPA在FNH临床随访中的价值 FNH是一种良性、非进展性、非癌前期病变，体积小和无症状的FNH可定期随访[13]。在国外文献对FNH临床随诊报道中[10]，甚少发现病灶有增大、恶变倾向。Gd-BOTPA的使用有助于追踪复查病灶造影剂摄取情况。本组有3个病例分别在1年及2年后进行MRI复查，病灶大小未见改变(均使用Gd-BOTPA对比剂)。

总之，肝脏特异性MRI对比剂在肝胆期可以反映是否存在肝细胞的摄取及随胆汁排泄的情况，当病灶在普通MR平扫及增强或其他检查手段中表现不典型，以及对于缺乏中央瘢痕的小病灶，使用Gd-BOPTA可以为临床进一步提供更有价值的信息。

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(本文编辑:谢婷婷)

R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.32

2014-04-15

石慧