1.广东省第一荣军医院放射科(广东 广州 510260) 2.广州市妇女儿童医疗中心(广东 广州 510160)

陈敬锋1 肖玉联2

CT诊断非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤的价值探讨

1.广东省第一荣军医院放射科(广东 广州 510260) 2.广州市妇女儿童医疗中心(广东 广州 510160)

陈敬锋1肖玉联2

目的 探讨CT对非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤的临床诊断意义。方法结合临床、手术、病理，回顾性分析12例非侵袭性胸腺瘤及16例侵袭性胸腺瘤的CT表现。结果 12例非侵袭性胸腺瘤，肿瘤最大径＜10cm10例，边缘光滑9例，形态规则10例，密度均匀9例；16例侵袭性胸腺瘤，肿瘤最大径≥10cm者10例，边缘不光滑12例，形态不规则13例，密度不均匀13例，另外纵隔淋巴结肿大6例,大血管侵犯4例,出现胸膜转移9例,胸腔积液5例,心包侵犯4例,肺部转移3例，与病理结果对比，这些指标CT均有较高的诊断敏感度及阳性预测值，其中CT对纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、肺部转移阳性预测值为100%，各个指标的阴性预测值也很高。结论 CT的影像学特征能够有效鉴别将侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤；CT在判断侵袭性胸腺瘤局部侵犯和转移上有较高的可靠性。

胸腺瘤；回顾性研究；病理学；诊断

胸腺瘤占前纵隔肿瘤50%，是前纵隔最常见的肿瘤,起病隐匿，约40%患者无临床症状，发现时已经进入癌症期，错过最佳治疗机会，且预后不良[1]。CT是公认的早期检出及诊断胸腺瘤的最佳方法之一[2]。术前影像学的正确诊断对治疗方案的选择和预后判断具有重要作用。本文对本院收治28例病理证实胸腺瘤的CT资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料我院住院部及门诊部2008年10月～2013年9月发现具有胸部肿块患者40例，最后确定胸腺瘤患者且具有完整临床资料(包括手术病理等资料)28例，其中男患者15例，女患者13例，年龄21～59岁，平均39.9岁。临床表现：气促胸闷11例，胸痛7例；咳嗽、发热5例；有重症肌无力表现者7例，心包积液4例、胸腔积液5例。部分患者兼有2项或以上临床症状。5例未见临床症状，仅在健康体检时发现。

1.2 检查方法采用通用公司的螺旋CT机，型号为ProspeedⅡ，行胸部平扫及增强扫描(其中22例行增强扫描)，扫描范围自胸廓入口至膈肌横断面。扫描参数为电压120kV，电流200mA，层厚5mm，部分病例在感兴趣区用3～5 mm薄层扫描，其中增强扫描采取肘正中静脉团注法注射，320mg/ml碘佛醇,剂量90～100ml，3.0ml/s，延迟时间为38s。

1.3 组织病理学分型根据2004年WHO的胸腺瘤病理学分型[3]如下：A型，AB型，B型(包括B1、B2、B3)，C型(胸腺癌)。其中将A型及AB型定为非侵袭性胸腺瘤，B型及C型定为侵袭性胸腺瘤。

1.4 统计学处理采取SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计数资料对比分析采用χ2检验。指标正确性分析采用敏感度和预测值分析。

2 结 果

2.1 病理分型28例患者A型3例，AB型9例，B型12例(其中B1型6例，B2型4例，B3型2例)，C型4例。非侵袭性胸腺瘤12例，侵袭性胸腺瘤16例。

2.2 影像学特征所有病变部位均在前纵隔，其中右前14例，左前12例，两者均有者2例。

(1)肿瘤最大径≥10cm者12例，其中非侵袭性胸腺瘤2例(AB型2例)，侵袭性胸腺瘤10例(B型7例，C型3例)，肿瘤最大径＜10cm 16例，其中非侵袭性胸腺瘤10例(A型3例、AB型7例)，侵袭性胸腺瘤6例(B型5例，C型1例)；(2)边缘不光滑14例，非侵袭性胸腺瘤3例(AB型2例)，侵袭性胸腺瘤12例(B型8例，C型4例)；边缘光滑14例，非侵袭性胸腺瘤9例(A型3例、AB型7例)，侵袭性胸腺瘤4例(B型4例)；(3)肿瘤形态不规则15例,其中非侵袭性胸腺瘤2例(AB型2例)，侵袭性胸腺瘤13例(B型9例，C型4例)；形态规则13例，非侵袭性胸腺瘤10例(A型3例、AB型7例)，侵袭性胸腺瘤3例(B型3例)；(4)肿瘤密度均匀12例，其中非侵袭性胸腺瘤9例(A型3例、AB型7例)，侵袭性胸腺瘤2例(B型2例)；密度不均匀16例，其中非侵袭性胸腺瘤3例(AB型2例)，侵袭性胸腺14例(B型10例，C型4例)，详见表1。另外侵袭性胸腺瘤中纵隔淋巴结肿大6例，大血管侵犯4例，出现胸膜转移9例，胸腔积液5例，心包侵犯4例,肺部转移3例(部分病例存在2项或以上)。

2.3 侵袭性胸腺瘤CT表现与术后病理表现比较 以手术后病理为金标准计算各指标的敏感度、阳性预测值及阴性预测值：详见表2。

表1 非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤影像特征比较

表2 侵袭性胸腺瘤CT表现与术后病理表现比较

图1 非侵袭性胸腺瘤；图2侵袭性胸腺瘤伴心包积液。

3 讨 论

胸腺瘤起源于胸腺上皮，由淋巴细胞和上皮细胞构成，是前纵隔最为常见的原发肿瘤，起病隐匿，普通体检和x光检查未能提供有效线索帮助诊断，往往是出现肿瘤压迫症状后才引起临床医生重视。为了更好的诊断、治疗、预后判断，近年来的主流观点是根据其生物学行为将肿瘤分为非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤。侵袭性是影响预后的重要因素，侵袭性胸腺瘤早期诊断积极治疗年存活率可以达到70～90%[3]。本研究资料显示，非侵袭性胸腺瘤倾向于肿块最大直径较小、形态规则、边缘光滑、肿瘤内部密度均匀、增强幅度＞20Hu、不存在转移以及无局部侵犯等影像学特征(图1)，侵袭性胸腺瘤肿块倾向于肿块最大直径较大、形态不规则、边缘不光滑、肿瘤内部密度不均匀、增强幅度≤20Hu、较多转移以及局部侵犯等影像学特征(图2)。从本资料的影像特征可以看出非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤之间存在着一定的差异性，有助于临床鉴别诊断。

侵袭性胸腺瘤最常见前中上纵隔，由于侧向性生长特点，可蔓延至前上中下纵隔区或中后纵隔，出现局部肿块及纵隔淋巴结肿大，肿瘤毗邻心脏、前纵隔大血管、肺组织，因此常见对这些组织的侵犯，甚至破坏肋骨、胸椎等骨质。本资料中纵隔淋巴结肿大8例,但未见到胸外淋巴结肿大。胸腔大血管也是肿瘤主要侵犯部位[4]，本组4例侵犯大血管，主要为上腔静脉、胸主动脉、双侧无名静脉，其中2例直接侵犯上腔静脉，1例伴有瘤栓形成，增强扫描显示上腔静脉内部分充盈缺损，与相关报道一致[4]。胸膜以及心包种植播散是侵袭性胸腺瘤重要征象，文献报道发生率高达50%以上[5]。本组中胸膜转移9例，5例伴有胸腔积液,其中心包侵犯3例，心包积液1例，影像上显示胸膜、心包不规则增厚，与肿块分界不清，部分患者出现积液征象。肿瘤-心脏界面凹凸不平,形成灌铸型，很有诊断意义，文献报道其诊断侵袭性胸腺瘤敏感性高达90%，如呈现凸出型则诊断良性的敏感性为72.3%[6]。本组中肺部转移4例，影像上显示肺部肿瘤界面出现毛刺影。本资料以手术后病理为金标准，分析侵袭性胸腺瘤的CT影像表现，发现CT有较高的诊断敏感度及阳性预测值，特别是在纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、肺部转移方面阳性预测值达到100%，高敏感度及阳性预测值表明CT阳性结果的具有较好可靠性，另外我们的研究显示各个指标的阴性预测值也很高，表面CT的阴性结果表明其具有可靠的排他性。其中，因此CT在判断局部侵犯和转移上有较高的可靠性。

与胸腺瘤要鉴别的疾病主要有淋巴瘤及纵隔型肺癌等，除了临床表现各异，CT的重建技术亦有助于鉴别，如多平面重组(MPR)有助于判断肿瘤的起源[7]。总之，CT密度分辨力高，特别是增强薄层及后处理技术，能够清晰显示肿瘤的大小、形态、纵隔内器官解剖关系、肿瘤侵犯范围，能很好地显示纵隔脂肪线，通过肿块直径、形态、边缘、肿瘤内部密度、增强幅度以及有无存在转移以及局部侵犯等影像学特征，判断是否为胸腺瘤及将侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤做鉴别，特别是对侵袭性肿块侵犯大血管、肺部转移、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大、胸膜转移、心包侵犯等有其显著的影像学特征，而且，CT透视下还能引导纵隔病灶的穿刺活检，此诊断方法安全准确[8]。因此，CT检查能为临床治疗提供更多有意义的信息，对于胸腺瘤的预后判断也有重要价值。

1. Venuta F,Anile M,et al.Thymoma and thymic carcinoma[J]. E u r J C a r d i o t h o r a c Surg.2010,37(1):13-25.

2. Gao L,Wang C,Fang W,et al.Outcome of multimodality treatment for 188 casess of type B3 thymoma.[J].J Thorac Oncol.2013.8(10):1329-1334.

3. 王敬慧,张树才.恶性胸腺瘤的诊断与治疗进展[J].中国肺癌杂志.2010.13(10):985-991.

4. Kim HJ,Cho HY,Cho WH,et al.An unusual cases of superior vena cava syndrome caused by the intravascular invasion of an invasive thymoma. [J].Tuberc Respir Dis(Seoul).2013.75(5):210-3.

5. 唐文艳,江魁明,宋亭，等. 侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值［J］.影像诊断与介入放射学.2009.18(2):67-69.

6. 吴元魁,杨慧,许乙凯，等.胸腺瘤的CT诊断价值［J］.实用放射学杂志.2008.24(12):1610-1612.

7. 丁贤友,刘晓东,等.多层螺旋CT在纵隔型肺癌诊断和鉴别诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志.2011.9(8):70-72.

8. 黄优华,徐强,等.CT透视下16G套管针穿刺活检纵隔及纵隔旁病灶[J].中国CT和MRI杂志.2005.3(4):32-34.

(本文编辑: 唐润辉)

The Study on CT Diagnosis Value of Noninvasive Thymoma and Invasive Thymoma

CHEN Jing-feng1, XIAO Yu-lian2.
1 The First Military Honor Rehabilitation Hospital of Guangdong, Guangzhou, 510260; 2 Guangzhou Women and Children Medical Center Guangzhou, 510120

ract] Objectivective To investigate the CT diagnosis value of noninvasive thymoma and invasive thymoma. Methodsthods The CT findings of 12 cases noninvasive thymoma and 16 cases invasive thymoma were retrospectively analyzed with the combination of clinical manifestation, surgery and pathology. Resultssults In 12 cases noninvasive thymoma, the tumor maximum diameter ＜10 cm of 10 cases, smooth margins of 9 cases, regular figure of 10 cases, homogeneous density of 9 cases. In 16 cases invasive thymoma, the maximum diameter of tumor≥10 cm of 10 cases, rough edge of 12 cases, irregular shape of 13 cases, uneven density of 13 cases, besides mediastinal enlarged lymph node of 6 cases, macro-vascular invasion of 4 cases, pleural metastasis of 9 cases, pleural effusion of 5 cases, pericardium infringement of 4 cases, lung metastases of 3 cases. These index have higher diagnosis sensitivity and masculine forecast value for CT compared with pathological results. The CT masculine forecast value is 100% in mediastina enlarged lymph node, pleural metastasis and pleural effusion, the index of negative predictive values is high too. Conclusionusion CT imaging characteristics can effectively identify invasive thymoma and noninvasive thymoma, and have high reliability on local invasion and metastasis of invasive thymoma.

rds] Thymoma; Retrospective Study; Pathology; Diagnosis

R445.3,R734.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.14

2014-05-25

陈敬锋