刘 超 黎小平 罗竟勇 王亚平

南方医科大学南海医院胃肠外科，广东佛山 528244

急性肠梗阻是指肠内容物在肠腔内运行时，由于机械因素引起肠管内脏神经功能紊乱失调或血运障碍而导致肠道功能障碍的临床综合征[1]，而粘连性肠梗阻发病率占各类肠梗阻的60%左右，通常因腹部手术、感染等造成[2]，常引起呕吐、腹痛、腹胀、停止肛门排气排便等症状[3-4]，但如何选择恰当的治疗方案并不容易[5]。肠梗阻的治疗主要包括非手术治疗（保守治疗）和手术治疗[6]，大部分患者经积极保守治疗后病情可缓解，然而小部分患者保守治疗失败，需急诊手术治疗，这部分患者如不及时采取手术治疗可能发生严重的并发症，甚至死亡。近几年来，针对粘连性肠梗阻的患者，我们在常规治疗基础上联合应用泛影葡胺和奥曲肽，获得了良好的疗效。

表1 两组治疗粘连性肠梗阻效果比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015 年5 月～2018 年10 月在南方医科大学南海医院胃肠外科住院的120 例粘连性肠梗阻患者纳入本研究。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）症状体征、实验室检查、影像学检查等符合粘连性肠梗阻的诊断；（3）均有腹部手术史。排除标准：其他因素引起的肠梗阻，心肺等重要脏器的严重功能障碍，泛影葡胺过敏。120 例患者随机分为实验组与对照组。实验组男38 例，女22 例，年龄25 ～86 岁，平均（47.5±16.2）岁； 既往有胃肠道手术史的44 例，肝胆胰脾手术史的10 例，其他腹部手术史的6 例；术后发病时间为术后第14 周～ 15 年，中位时间4.6 年；起病时间4 ～67h，平均（14.2±7.1）h。对照组男41 例，女19 例，年龄18 ～81 岁，平均（46.4±15.3）岁；有胃肠道手术史的49 例，肝胆胰脾手术史的7 例，其他手术史的4例；术后发病时间为术后第3 周～ 19 年，中位时间为4.1 年；起病时间为6 ～ 72 h，平均（15.3±7.7）h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组予常规保守治疗，包括补液、抗生素、解痉止痛，禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱及酸碱代谢失衡等治疗，在此基础上，加用奥曲肽（国药一心制药有限公司，H20041558）连续静脉推注0.025mg/h，连用72 ～120h，入院后每12 小时行腹部X 线检查。实验组除应用对照组治疗方案外，入院时留置胃管抽出胃内容物后即经胃管注入76%泛影葡胺60mL，再于入院后6、12、24、48 h 分别行腹部X线检查。住院期间密切观察患者腹部情况、生命体征及尿量等，如腹部情况加重、可疑肠坏死绞窄、生命体征不稳定或一般状况恶化的，则急诊手术。实验组中若入院48h 腹部X 线提示泛影葡胺未达结肠，则直接行急诊手术。出院标准：无痛、吐、胀、闭等临床表现，进食后无不适，影像学检查未提示肠梗阻。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25. 0 统计软件进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗粘连性肠梗阻效果比较

实验组手术率、肠坏死率均低于对照组（P＜0.05）；实验组从入院到第一次排气的平均时间、平均住院时间均低于对照组（P ＜0.01），见表1。

2.2 两组药物不良反应比较

对照组发生药物不良反应1 例（1.7%），对照组发生药物不良反应2 例（3.3%），两组的药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P ＞0.05）。

3 讨论

粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型，由手术引起的粘连性肠梗阻最多见[7]。粘连性肠梗阻一般首先采用保守治疗，若腹部情况加重、可疑肠坏死绞窄、生命体征不稳定或一般状况恶化的，应急诊手术。

泛影葡胺是高渗性有机溶液，可使肠内容物增加，从而提高了梗阻段的肠道压力梯度，同时促进肠蠕动，利于肠内容物通过梗阻部位，另外，高渗特性可减轻肠壁水肿，改善血运，促进肠梗阻的病情缓解[3]。目前，多数研究发现泛影葡胺可促进粘连性肠梗阻病情缓解，降低手术率及住院时间[8-10]。然而，也有研究认为泛影葡胺延误了诊疗过程，造成费用增加[11]。作为一种高渗性溶液，泛影葡胺可能引起血容量不足及电解质紊乱，可因肠内容物增加导致肠道黏膜应激性损伤、呕吐、吸入性肺炎等，这些限制了泛影葡胺的应用及推广。而奥曲肽是一种人工合成的生长抑素类似物，它可有效地减少各种消化液分泌，已广泛用于肠梗阻的常规治疗上[12]。另外，与生长抑素相比，奥曲肽还具有作用时间长的特点。这就为二者联合应用提供了理论基础，二者均可促进肠梗阻病情缓解，而且奥曲肽对消化液分泌的减少作用也降低了泛影葡胺的高渗引起的并发症。本研究发现，实验组中通过保守治疗治愈的患者58 例，占96.7%，入院48h 内泛影葡胺均可达结肠；2 例（3.3%）患者中转手术治疗。手术治疗的患者中，1 例患者保守治疗48h 临床症状体征未缓解，入院48h 的腹部X 线提示泛影葡胺未达结肠，术中发现粘连带卡压形成肠内疝，近端肠管水肿、扩张明显，但未发现肠坏死；1 例患者在入院15h时症状体征加重，合并有腹膜炎表现而手术，12h 时腹部X 线检查提示泛影葡胺仅达第3 组小肠，术中也发现左下腹小肠粘连成角梗阻，血运较差，但尚未坏死，经术中处理后血运恢复，这2 例患者术后均治愈出院。对照组通过保守治疗成功的51 例，占85. 0%，而9 例（15. 0%）患者因观察期间腹部情况加重、可疑肠坏死绞窄、生命体征不稳定、一般状况恶化或保守治疗48 ～ 72h 失败，行急诊手术，其中6 例患者肠坏死绞窄（大体标本及显微镜病理证实），这9 例患者术后均治愈出院。联合应用泛影葡胺及奥曲肽后，实验组手术率降低、肠坏死发生率减少、从入院到第一次排气的时间缩短、住院时间减少，差异有统计学意义。这些结果也证实了在粘连性肠梗阻诊治中，泛影葡胺联合奥曲肽的应用是可行的、有效的。

Mori 等[13]认为，在确定粘连性肠梗阻的治疗方案方面，应用泛影葡胺是简单有效的方法。泛影葡胺显影较清晰，定位较准确，自胃管注入后约45min 即可到达回盲部，可了解梗阻的位置、近端肠腔的大小、形态及与周围的关系等，对肠梗阻的诊断及手术时机的判断具有指导意义。有研究认为，泛影葡胺可作为粘连性肠梗阻手术与否的一个准确的预测指标[14]。如注入48h 后泛影葡胺仍未达结肠，应果断采取手术治疗[15]。本研究发现，实验组58 例患者通过保守治疗而完全缓解，48h 内泛影葡胺均可达结肠，无需急诊手术，1 例患者保守治疗48h 临床症状体征未缓解，且入院48h 腹部X 线提示泛影葡胺未达结肠而急诊手术，术中发现肠内疝形成，如不手术病情无法缓解，而当时未发现肠管坏死绞窄，进一步证实应用泛影葡胺后观察48h 这一时间点是安全的、有效的。当然，如观察期间腹部情况加重、可疑肠坏死绞窄、生命体征不稳定或一般状况恶化的，均应急诊手术治疗。

综上所述，泛影葡胺联合奥曲肽能加快粘连性肠梗阻病情的缓解，降低手术率、肠坏死发生率、从入院到第一次排气的时间及住院时间，另外，泛影葡胺还是判断手术与否的一个较准确的预测指标，二者联合应用具有较好的应用价值。泛影葡胺与奥曲肽价格较低廉，且泛影葡胺不像钡剂易沉淀凝固影响手术，二者在粘连性肠梗阻上的操作应用及观察手段简单易行，值得临床推广应用。