广东高州市人民医院放射科(广东 高州 525200)

梁汉欢 张 洪 彭可雨

主动脉壁内血肿MDCT诊断及动态随访

广东高州市人民医院放射科(广东 高州 525200)

梁汉欢 张 洪 彭可雨

目的 探讨主动脉壁内血肿多排螺旋CT(MDCT)的诊断价值及动态变化规律。方法 回顾性分析48例主动脉壁内血肿患者的CT增强扫描资料，采用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)等图像重建技术进行分析。结果 48例诊断为主动脉壁内血肿的患者中，随访43例，进展的有8例，非进展者有35例。高龄，男性，肥胖，高血糖，吸烟及CT随访所见危险征象为主动脉壁内血肿进展的危险因素。结论 MDCT能准确诊断主动脉壁内血肿，并可以评估其进展的危险性。

主动脉壁内血肿；计算体层摄影术

主动脉壁内血肿(Intramural Hematoma,IMH)为没有内膜破口的主动脉夹层或不典型夹层，占急性主动脉综合征(acute aorti syndrome，AAS)10%～20%，其典型的临床表现为不同程度的胸背痛。由于主动脉壁内血肿的临床转归各异，可能会吸收，也可能会转为典型的主动脉夹层，严重时威胁患者生命，故利用影像学方法对其进行随访至关重要。

1 资料与方法

1.1 患者入选入选2010年6月至2013年6月三年期间因急诊胸痛，疑诊急性主动脉综合征的患者，这些患者均行主动脉多排螺旋CT(MDCT)造影检查，主动脉壁内血肿诊断明确。本组共48人，男性28例，女性20例，年龄45～83岁，中位年龄64岁。40名患者有高血压病史，所有病人均有不同程度的胸背痛，部分患者放射到腰背部。

1.2 扫描方法及后处理技术采用西门子双源CT机，行非心电门控扫描，扫描范围为胸廓入口至腹股沟区，在升主动脉层面设定感兴趣区，触发阈值为100HU，延迟7s扫描；对比剂(350mg I/ml)总量以1.2ml/kg计算，高压注射器以4.5～5.5ml/s流率经肘静脉注射，随后以5ml/s的流率注射40ml的生理盐水，准直器宽度128×0.6mm，扫描方向为头-足方向，扫描时间约5～7s。

扫描完成后，重组层厚为0.75mm，间距为0.5mm进行图像重建，并传输至后处理工作站，先对横断图像进行观察，再进行容积再现(VR)，曲面重建(CPR)和最大密度投影(MIP)多种成像法进行血管成像。

1.3 CT诊断标准主动脉壁内血肿定义为主动脉管壁新月形或环形增厚且≥5mm。随访复查根据壁内肿吸收及无变化归为非进展，把管腔扩张、管壁增厚、发展为夹层及破裂等归为进展组。有两位经验丰富的放射科医生进行诊断，不一致的地方经协商达成一致。

1.4 动态随访对诊断IMH行药物保守治疗的43例患者，第一次检查后行主动脉CTA造影一次或多次复查，时间为诊断IMH后2周、1个月、3个月，随访过程中出现进展的病例，适当缩短随访时间间隔及增加检查次数，密切观察IMH的变化及并发症的情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。使用logistic回归分析主动脉夹层进展与患者临床资料及CT所见的关系。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT表现 CT 48例中有4例为A型主动脉壁内血肿，44例为B型主动脉壁内血肿，CT平扫表现为主动脉、降主动脉不同程度扩张，以累及升主动脉的扩张较明显，主动脉壁见环形或新月形的等或稍高密度影，厚度从5～40mm不等，40例可见内膜钙化斑内移，4例合并中大量心包积液，积液密度不均匀，26例合并胸腔积液，其中2例积液呈血性密度不均匀改变。增强扫描示环形或新月形的中等或稍高密度增厚主动脉壁无强化而相对呈低密度改变，其管腔内无内膜破口、无双腔主动脉征，42例主动脉管壁呈多发粥样硬化性改变，39例管壁并见大小不等溃疡形成。

2.2 动态随访

随访时间内未行主动脉支架植入的43名患者复查，A型1例病灶完全吸收，但其中1例B型发展为典型主动脉夹层而破裂死亡，从诊断IMH后2周始至3个月期间复查主动脉CT造影。43中进展组为8例，非进展组为35例。进展组中8例管腔均扩张、管壁增厚；有5例累及范围增大且伴夹层，管腔欠规整、内膜欠光滑；6例的溃疡增宽或加深；1例出现新的心包积液，6例出现新的胸腔积液或增多。而非进展组35例中9例病灶完全吸收消失，管壁正常，26例累及范围缩小、管腔不同程度缩小、管壁变薄及密度减低；9例溃疡缩小，28例溃疡无明显变化；35例均无心包积液，12例胸腔积液吸收消失，8例胸腔积液明显吸收减少。

表1 进展组与非进展组临床资料对比

表2 进展组与非进展组基本CT征象对比

表3 回归分析结果

其主要临床资料及CT所见的不同见表1、表2。通过回归分析，发现主动脉壁内血肿进展的危险因素，见表3。

3 讨 论

3.1 病理学基础及发病机制主动脉壁内血肿(IMH)主要的病理改变是主动脉壁内出血形成环形或新月形的主动脉壁增厚。IMH发病机制尚不清楚，如Park等报道手术中发现约73%有内膜缺损，因此他们认为大部分IMH是由于内膜破裂所致而不是滋养血管的破裂出血[2]。本研究结果较支持主动脉壁溃疡致中膜弹力纤维形成血肿，因为在随访的病例中，39例病人的病灶是主动脉壁溃疡与主动脉壁内血肿是共存的，只有6个病人主动脉管壁无明确溃疡，所以既有滋养血管的破裂出血，也有斑块溃疡破裂使血肿渗入血管中层，以后者为多。对于IMH的治疗方案目前未形成统一的标准，A型因患者症状重，常规一般采取急诊手术治疗，但也有作者认为有完整内膜的A型药物治疗比外科手术效果更好[3]，而有的建议严密进行CT随访观察[5]，而本组中也有1例治疗后血肿吸收的。而B型IMH的患者绝大数药物治疗效果满意[4]，而有的认为行血管内覆膜支架植入术治疗B型IMH安全有效[5]。本组患者检查后有5例采用支架置入治疗，43例都是内科药物治疗。对于采用保守治疗IMH的患者因在转归上有很多不确定的因素，临床症状也不能准确反映病情的变化，所以影像的随访复查尤为重要[6]。本组病例随访复查中约18.6%病例进展而需要进一步治疗。

3.2 主动脉壁内血肿的CT诊断与随访 CT平扫主动脉壁见环形或新月形的等或稍高密度增厚，厚度从5～40mm不等，内缘较光滑，增强扫描示环形或新月形的中等或稍高密度增厚主动脉壁无强化而相对呈低密度改变，这些征象与既往文章报道一致[7]。48例中属于A型有4例，B型有44例，5例行主动脉腔内支架植入。随访复查43例中，其中1例A型主动脉壁内血肿患者，其管壁增厚较轻且主动脉无明显溃疡，经内科药物治疗后症状消失，复查CTA病灶也吸收消失；余有8例病人复查原病灶完全吸收消失。有26例病人病灶范围局限于降主动脉(肾动脉水平以上)，且范围较前缩小2～7cm不等，增厚的管壁较前缩小1～5mm左右，管径较前缩小3～6mm左右，有1例心包积液吸收，10例胸腔积液完全吸收，8例胸腔液减少。但有8例病人复查较前有所进展，有5例发展为典型主动脉夹层，其中1例累及升主动脉且降主动脉瘤样扩张合并出血；8例管腔较前增大5～10mm不等，管壁增厚5mm左右，6例胸腔积液增多。根据以上发展的病例分析，主要总结如下：原管腔扩张明显，升主动脉＞45mm，降主动脉＞40mm，管壁增厚明显，约＞10mm，主动脉粥样硬化明显，管壁多处存在穿透性溃疡，且以弓峡部及降主动脉近段为主，具有以上因素的壁内血肿进展的机率增大，所发对于B型主动脉夹层行内科药物治疗的患者，因其存在不良的进展风险，故对其要实行密切的随访跟踪。通过回归分析，本研究发现高龄，男性，肥胖，高血糖，吸烟和CT所见的危险征象为主动脉壁内血肿进展的危险因素。CT所见的危险因素主要包括血肿的类型(A型血肿)，较厚的血肿，管腔扩张明显，分支受累较多，动脉粥样硬化严重，左心室增大，存在心包积液及胸腔积液。这些危险因素与既往主动脉夹层破裂的CT征象类似。可见，这些影像信息确实是急性主动脉综合征向预后差方向发展的危险因素。

13 14脉中段前壁见较大穿透性溃疡，其外缘欠规整：升主动脉管壁明显呈“偏心性”增厚，以右壁及前壁明显，增强扫描无强化；2天后复查管壁较前稍增厚，心包积液较前稍增多(危险因素大且病情进展)。图1-2 主动脉壁内血肿Ⅲ型：主动脉管壁较光滑，无明显钙化斑；经内科治疗45天后复查，增厚管壁明显变薄好转(病情好转)。图3-5 主动脉壁内血肿Ⅲ型：降主管壁外缘见弧形稍高密度影，管壁多发钙化斑，部分内移；增强扫描原弧形高密度影相对管腔呈低密度改变；10天后复查病灶管壁较前增厚并见新穿透性溃疡(病情进展)。图6-86-8 主动脉壁内血肿Ⅲ型：降主动脉管壁弥漫性增厚、钙化，以弓后部增厚明显，宽约30mm，平扫密度较正常血管稍高，部分钙化斑内移；增强扫描示管壁多发溃疡，呈“虫蚀状”；三维重建示管腔大小不均，管壁凹凸不平(危险因素大)。图9-11 主动脉壁内血肿Ⅲ型：降主动脉管腔横径＞40mm；管壁弥漫性增厚并见多发钙化斑块并内移，外缘见环状低密度区，弓峡部见穿透性溃疡，深约10mm(存在危险因素)；行支架植入术后7天复查。图12-14 主动脉壁内血肿Ⅱ型：升主动

3.3 主动脉壁内血肿的鉴别诊断 与主动脉壁内血肿鉴别的病变主要有大动脉炎、主动脉粥样硬化。大动脉炎病人以年轻女性为主，管壁增厚以环状增厚为主，活动期管壁欠光滑、毛糙，累及的动脉较主动脉壁内血肿范围更广，如肺动脉，且病灶可呈节段性分布，病程较长的管壁亦可见钙化，无合并穿透性溃疡。主动脉粥样硬化多以老年者为主，男女无明显差异，大多有高血压、高血脂及高血糖病史，管壁不规则增厚，内缘凹凸不平，并多发附壁血栓形成。

3.4 主动脉壁内血肿的有关影像学检查与CT成像技术的应用包括彩色B超、CTA、MRA及DSA，并且各有优缺点。彩色B超检查操作简便，并可实时观察，但受操作者主观性及胃肠道气体影响很大，会导致漏误诊；现阶段超导MRI速度也较前明显提高，且无创，但空间分辨率稍低，检查间过长，患者病重不宜选择；DSA作为血管病变检查的金标准，对于血管内腔的情况清晰显示，但无法显示血管壁及其管腔外的情况，且有创性、可重复性不强；随着MDCT的发展，在时间及空间分辨率上都有了较大的提高，扫描范围大、无创性、速度快、低辐射、低对比剂、组织重叠较少且图像可多方位重建显示病灶等优点，MDCT图像后处理技术是轴位图像的补充，本组病灶均进行多种后处理技术，常用的主要包括曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MRP)[8.9]。

4 结 论

主动脉CT造影不仅能准确诊断主动脉壁内血肿，并通过对其危险因素及征象进行评估、随访复查，指导临床治疗。

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(本文编辑: 唐润辉)

MDCT Diagnosis and Dynamic Follow-up of Aortic Intramural Hematoma

LIANG Han-huan, ZHANG Hong, PENG Ke-yu.
Department of Radiology, Gaozhou People's Hospital,Gaozhou 525200

ract] Objectivestives To explore Multiple Detector Spiral CT(MDCT) application in diagnosis of aortic intramural hematoma (IMH) and the necessity for follow-up study. Methodsthods A retrospective analysis of 48 patients with aortic intramural hematoma was performed. All patients underwent enhanced CT scan. Image reconstruction techniques were used for analysis, such as multi-planar reconstruction (MPR), curved planar reconstruction (CPR), maximum intensity projection (MIP),ect. Resultssults In 48 patients with IMH, 43 patients finished the follow-up study,8 cases were progress ive and 35 cases were not. Age, male, obesity, diabetes, smoking and CT signs were the risk factors during the progression of IMH. Conclusionusion MDCT can accurately diagnose the aortic intramural hematoma, and to assess the risk of progress.

rds] Intramural Hematoma; Computed Tomography

R445.3，R543.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.17

2014-05-25

梁汉欢