广东省人民医院(广东省医学科学院)影像医学部放射科(广东 广州 510080)

李楚齐 赵振军 张金娥

肺隐球菌病患者免疫状态与肺CT表现及病理的相关性

广东省人民医院(广东省医学科学院)影像医学部放射科(广东 广州 510080)

李楚齐 赵振军 张金娥

目的 探讨肺隐球菌病(PC)患者免疫状态与肺部CT征象和病理的相关性。方法 回顾性分析50例PC患者的临床和影像学资料。结果 有基础疾病与无基础疾病组比较，单发病灶和结节/肿块型在无基础病PC组中更常见(P值分别为＜0.001和0.016)。“支气管充气征”、“晕征”、“空洞”是最常见的PC影像征象，出现频率最高，分别为66%，54%，26%。13例出现空洞的病例中，8例空洞壁表现为均匀强化。9例空洞合并有“支气管充气征”，其中有6例其空洞与支气管相通。不同免疫状态的PC患者中，其CT征象无统计学差异。结论 随着机体免疫受损程度的增加，肺隐球菌感染病灶越弥散。“支气管充气征”、“晕征”、“空洞”是肺隐球菌病有诊断意义的影像征象。

肺隐球菌病；免疫；病理；体层摄影术

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis PC)是由新型隐球菌感染所引起的肺真菌病。近年来，肺隐球菌病发病率不断上升，一方面是由于免疫抑制剂的使用等因素导致免疫受损人群的增多，另一方面越来越多的文献报道本病在免疫正常的人群中也不断出现。肺隐球菌病的早期临床症状，实验室检查无明显特异性。肺隐球菌病影像学表现复杂多变，不同免疫状态，其表现又各不相同，导致其误诊率极高。因此，探索不同免疫状态肺隐球菌病的影像和病理学特征，对提高肺隐球菌病的诊断，有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析广东省人民医院2009年1月至2013年12月经病理组织学确诊的50例PC患者的临床和影像学资料。男性27例，女性23例，平均50岁。无基础病者24例，有基础病者26例，其中II型糖尿病合并高血压10例，系统性红斑狼疮3例、急性白血病3例、IgA肾病2例、淋巴瘤2例、乳腺癌1例、类风湿性关节炎1例、肺癌4例、甲状腺癌2例。50例病例中16例由手术切除后病理证实，其余均由肺穿刺活检后病理证实。4例患者并发了隐球菌性脑膜炎，其中3例原先合并了基础疾病，1例无合并基础疾病。50例患者在我院治疗后全部治愈或者好转，无一例患者死亡。

1.2 CT扫描技术扫描范围从肺上缘至肺下缘。增强扫描采用CT专用高压注射器，非离子碘对比剂，总量为70ml，注射流率为3.0～3.5ml/s,第一期延迟25s扫描，第二期延迟40S扫描。扫描参数：120kV,自动mA，层厚5mm，1.25mm重建。

1.3 图像分析CT图像由2名高年资医生单独进行评价，结果不一致时协商达成一致意见。分析的要点包括病灶的分布、数量、形态特征以及强化方式等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件处理分析。用卡方检验来分析有基础疾病组和没有基础疾病组间的相关数据。P值小于0.05表示存在统计学差异。

2 结 果

2.1 PC患者肺部CT表现分型和分布

2.1.1 50例患者CT表现分型为结节/肿块型、肺炎样浸润型以及混合型。其中，结节/肿块型(31/50，62%)，浸润型(13/50，26%)，混合型(6/50，12%)。(表1)(图1-8)

2.1.2 本组病例中，无论是表现为结节/肿块型，浸润型还是混合型，肺叶受累均以下肺为主，发生在下肺叶的占总数的74%(37/50)。

2.2 有基础病组与无基础病组PC肺部CT表现CT

2.2.1 有基础病与无基础病PC两组中，单发/多发与结节肿块型的P值分别为＜0.001和0.016，结果有统计学意义。

2.2.2 本组病例中，出现频率最高的征象分别为“支气管充气征”(33/50，66%)，“晕征”(27/50，54%)，“空洞”(13/50，26%)，“胸膜牵拉”(5/50，10%)和“淋巴结肿大”(5/50，10%)，“分叶”(3/5 0，6%)，“短毛刺”(2/50，4%)。各种CT征象在不同免疫状态的两组中没有统计学差异。(表2)

2.2.3 本组病例共有13例出现空洞。1例空洞壁不光滑，有壁结节，余12例空洞壁均光滑。空洞或大或小。13例中有10例行CT增强扫描，3例CT平扫。CT增强扫描中，有2例其空洞壁均表现为不均匀强化，余8例空洞壁均表现为均匀强化。13例中有4例没有合并支气管充气征，余9例均合并有支气管充气征。而在合并有支气管充气征的9例中，有6例其空洞与支气管相通，3例空洞没有与支气管相通。

2.3 病理学所见

本组31例表现为结节/肿块型病例中，病理全部表现为炎性肉芽肿，可见大量的肉芽肿形成。13例CT表现为浸润实变型的病例中，有10例病理表现为粘液性胶样型，另有3例表现为炎性肉芽肿型。6例混合型的病例，其病理全部为结节/肉芽肿型。病理全部经过PAS和六胺银染色证实有隐球菌荚膜。(图9-10)

3 讨 论

3.1 不同免疫状态PC患者的影像学特点 结节/肿块、浸润实变型及混合型是肺隐球菌病的基本影像学表现。结节及肿块指肺内类圆形的高密度影，其病理上大多与结节肉芽肿型相对应，表现为大量肉芽肿的形成，由吞噬了隐球菌体的巨噬细胞和组织细胞，以及纤维细胞、淋巴细胞组成[1]。本组病例共有31例表现为结节或肿块，是肺隐球菌病最常见的表现，与文献报道结果相同[2,3,4]。其边界清楚或者模糊，常见结节或者肿块影周围环有边界模糊的磨玻璃影，即“晕征”。浸润实变是指斑片状或者条片状渗出影，其在病理上的特点大多表现为粘液性胶状型，主要由成堆的隐球菌体和粘液变性的结缔组织混合构成，缺乏肉芽肿反应[1,4,5]。浸润型常见于免疫受损患者，机体形成肉芽肿能力下降导致。本组病例共有13例表现为肺炎样浸润型，边界模糊，形态不规则。对于病灶的分布，无论表现为哪种形态，大多分布于近胸膜处，其机制可能与PC在胸膜下腺泡中蔓延有关。本组病例大部分好发两肺下叶，国内钟南山等回顾了76例免疫正常的肺隐球菌病患者的影像表现，同样表现为下肺好发[3]。

图1-2 单发结节型肺隐球菌病，可见“晕征”(箭头)。图3-4 浸润型肺隐球菌病。图5-6 混合型肺隐球菌病，同一患者双肺多发结节影，浸润实变影。可见“晕征”（箭头）及“支气管充气征”（箭头）。图7-8 左下肺隐球菌感染，可见“晕征”、“支气管充气征”与多发“空洞”（箭头）；增强扫描纵隔窗见病灶实质均匀强化。图9 为图1患者病理，炎性肉芽肿型。经PAS染色后显示隐球菌浅红色荚膜。图10 为图4患者病理，粘液胶样型。六胺银染色将隐球菌荚膜染成黑色。

表1 50例PC胸部CT影像学表现类型及分布

表2 有基础病与无基础病的PC影像学特征比较

在不同免疫状态的两组PC中，单发与结节肿块型的P值分别为＜0.001和0.016，结果有统计学意义。表明在不合并基础疾病一组中，单发与结节/肿块型更常见。当机体的免疫状态良好时，隐球菌感染肺部以后可以诱导较强的迟发型超敏反应，形成肉芽肿性结节。同时，良好的机体免疫通过促进巨噬细胞吞噬免疫复合物，最终激活CD8+T细胞杀死靶细胞，使肺隐球菌感染范围局限，防止在肺内大范围播散以及中枢神经系统累及。机体的免疫不同程度受损时，都有利于隐球菌在肺内不同程度的播散，病灶纤维化肉芽肿形成能力下降，最终导致肺部的病灶增多，表现结节/肿块型的病灶减少[2,4,6-10]。本组病例另有3例系统性红斑狼疮，2例IgA肾病使用了激素甲泼尼龙治疗，3例急性白血病，1例乳腺癌，1例弥漫大B细胞淋巴瘤患者均接受了化疗，即有明确的免疫抑制。另10例糖尿病患者因体内I内胰岛素相对不足，内糖酵解和糖原合成速度下降，使淋巴细胞能量获取受阻，导致免疫功能混乱[11,12]。

3.2 P C的C T影像学特征 本组病例中，“支气管充气征”(33/50，66%)，“晕征”(27/50，54%)是最常见的影像学征象，“空洞”(13/50，26%)相对常见；而“分叶”，“短毛刺”，“胸膜牵拉”，“淋巴结肿大”较少见。表明“支气管充气征”、“晕征”以及“空洞”是肺隐球菌病较具有特征性的征象。“分叶”及“短毛刺”是肺癌较具有特征性的征象，而本组31例表现为结节或肿块的病例中，有3例并有“分叶”，2例并有“短毛刺”，这说明了肺隐球菌病同样可以表现肺癌的恶性征象。其他学者同样报道了肺隐球菌病中的“分叶”征象，但“短毛刺”及“胸膜牵拉”文献鲜有报道。“晕征”最先由Kuhlman等用来描述出血性侵袭性曲霉菌病，病灶周围的磨玻璃影，病理上为小血管出血[13]。以后有学者认为肺隐球菌病的“晕征”的机制同样为微血管出血。

对于病灶的“空洞”特征，文献少有描述报道。有学者报道了艾滋病患者的肺隐球菌病表现为环形强化的薄壁空洞[14]。艾滋病患者免疫受损程度高，常合并孢子菌感染、结核、隐球菌感染等多种机会感染[15]。本组病例没有一例患者合并艾滋病，共有13例出现“空洞”，12例空洞壁均光滑。大部分空洞壁均表现为均匀强化，多数合并有支气管充气征。本组病例所表现的“空洞”有其特征性，与肺癌空洞表现明显不同。肺癌空洞产生机制是因为肿瘤细胞生长迅速，肿瘤血供相对不足，瘤体部分坏死并排出产生，因此其空洞壁不光滑，强化不均匀。而本组病例大部分空洞壁呈均匀强化，并且经常可见其与支气管相通，因此，推测空洞实质可能为扩张的支气管，空洞壁为扩张支气管周围形成的肉芽肿组织，增强扫描呈均匀强化。此空洞特征有助于肺隐球菌病的诊断。然而这些CT征象，在不同免疫状态的PC病人中都可以出现，并非某种免疫状态的病人所特有。

3.3 PC患者不同免疫状态与病理和影像学关系 本组病例中，影像表现为结节肿块型及混合型的，其病理特征全部符合结节肉芽肿型，表现为浸润型的，大部分为粘液胶样型。表明了在机体不同的免疫状态下，肺隐球菌病的影像表现与病理表现相一致。良好的免疫状态有助于肉芽肿形成，影像表现越趋近于结节肿块表现。

4 结 论

免疫状态良好的PC病人，以单发和结节肿块型为主，合并有基础疾病的PC病人，以多发和浸润实变、混合型为主，两者的主要CT征象均为支气管充气征、晕征和空洞。

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(本文编辑: 唐润辉)

The Correlation Research of the Immune Status, CT Performance and Histological Manifestations of Pulmonary Cryptococcosis

LI Chu-qi, ZHAO Zhen-jun, ZHANG Jin-e.
Department of Radiology, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Science), Guangzhou, 510080

ract] Objectivective To explore the correlation among the immune status, CT performance and histological manifestations of pulmonary cryptococcosis (PC). Methodsthods The clinical and CT manifestations of 50 patients with PC were retrospectively analyzed. Resultssults In the comparison of the group with and without underlying disease,single lesion and nodular/mass type were more common in the latter(P＜0.001,P=0.016,respectivel y). The "air bronchogram", "halo sign" and "cavity" come out more often (66%, 54%, 26% respectively).Of the 13 cases come out with "cavity", 8 of the cavity wall were even enhanced.9 cases combine with "air bronchogram". Among the 9 cases,6 come out that the cavity communicates with the bronchial. The CT signs have no statistical difference in patients with different immune status. Conclusionusion With the increase of the body's immune damage, the CT manifestations of pulmonary cryptococcosis turn out more diffuse. The "air bronchogram”, “halo sign” and “cavity” are of diagnostic significance.

rds] Pulmonary Cryptococcosis; Immunity; Pathology; Tomography

R563.19；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.11

2014-05-25

赵振军