吴甘霖 徐美荣

(1湖北科技学院 临床医学院内科教研室,湖北 咸宁 437100 2 湖北科技学院 附属二医院内科，湖北 咸宁 437100)

*收稿日期：2013-11-13

通讯作者：徐美荣：meirongweiwei@163.com

课堂教学成败的关键在于教学方法。作为临床医学教师，有责任探索新的教育方法使学生有效地掌握医学知识。肾脏疾病是内科学教学的重点和难点之一，其内容枯燥，专业性强，学生常常感到学习难度大。以往传统教学模式常常采取“填鸭式”的教学方法，形式单调、气氛沉闷，影响教学效果。因此，在肾内科课堂教学中进行教学方法的改革，运用多种方式灵活教学，对于提高课堂教学效果具有重要意义。我们尝试在肾内科教学中采用以问题为导向的教学法( problem- based learning, PBL)，并在PBL教学中培养学生的循证思维，收到较好的教学效果, 现将具体方法和体会介绍如下。

一、资料与方法

1.研究对象

将湖北科技学院2011级5年制医学生60名随机分为6小组，每小组10人，所有学生的平均年龄、男女比例、民族比例以及前期医学基础课学习相似，入学成绩无明显差异。随机抽取3小组为PBL教学组(A组)，3小组为PBL循证医学教学组(B组)。

2.研究方法

A组和B组均采用全国高等学校教材《内科学》(第7版叶任高，陆再英主编)进行理论教学。两组学生由同一教师授课, 教学内容为肾内科学。教学结束后使用同一试卷进行考试。学校图书室提供网上资料查询和检索服务。

A组采用普通PBL教学模式，(1)明确教学问题：授课前一周，教师精心准备临床病例，结合病例提出问题。要求学生通过上网、图书查阅、组内相互讨论等方法提前准备各个问题的相关知识，同时要求学生提出新的问题，在问题中找问题。该组学生一般选择百度或谷歌等输入关键词查找相关资料。(2)讲授核心知识：在讲授之前首先提出上述问题，使学生带着问题听课。教师讲授时必须条理清楚，核心知识突出。(3)组织课堂讨论：以小组为单位互相交流检索和查阅心得, 并就某些难点和疑点展开自由讨论或者辩论, 各组选取代表以多媒体、演讲的形式展示小组学习和讨论的成果。整个过程中，教师主要起启发、引导和协调的作用，适当控制讨论的进程，观察小组讨论时每个学生的态度。最后，教师总结共同性的和争议大的疑难问题，并对这些问题进行详尽解答，指出各组发言的不足之处，提出今后改进的要求和措施。

B组亦采用PBL教学模式进行教学，整个过程同普通PBL教学模式。教师至始至终指导学生运用循证思维思考问题、解决问题。(1)在明确教学问题之后，向学生介绍学校图书馆数据库中英文文献检索技巧，使学生掌握如何应用主题词、关键词等进行证据检索以寻找问题的答案。必要时调整检索策略，获得临床指南和循证医学证据；(2)在每个核心知识点的讲授过程中，特别是对于疾病的诊断和治疗，教师可引入当前的最好循证医学结论进行讲授，并指导学生对于当前的证据进行质量分级和评价；(3)在组织课堂讨论过程中，根据病例中患者面临的实际问题，结合患者的具体情况，指导学生应用Pubmed、Cochrane 图书馆等数据库进行文献检索。学生自行检索文献，自行评价证据的质量。然后教师根据循证医学的原则，首先对学生的检索策略和检索结果进行分析评价, 并结合病例引导学生进一步评价证据质量，使学生了解证据评价的重要性。然后教师进行归纳总结，制定临床决策，使学生在实际病例讨论中掌握循证医学的具体应用方法。

3.教学效果评估

对所有学生进行问卷调查，并通过统一命题, 统一考试, 统一阅卷对A组和B组学生进行学习效果的评估。基础理论知识、病例分析题各100分。对基础理论知识、病例分析题成绩进行比较。其中≥90 分为“优秀”，≥80分为“良好”，≥60 分为“及格”，<60 分为“不及格”。

应用t检验对两组数据进行统计学分析，P<0.05 为差异有显著

二、结果

两组学生基础理论测试和病例分析考核结果见表1和表2，比较两组的优秀和良好率。

表1 两组学生基础理论测试成绩比较

表2 两组学生病例分析测试成绩比较

B组学生基础理论成绩与A组没有明显差异，病例分析成绩优秀和良好率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、讨论

PBL教学法是基于问题的教学方法，不同于以往的灌输式教学，而是以学生为主体，以教师为导向的教学法。该方法充分调动学生的主动性和积极性，培养学生自主的学习态度，扩大学生知识面，有助于培养学生的综合素质。已有的实践表明，这是一种明显优于传统教学方法的教学模式。更重要的是，该方法以临床病例为切入点，以解决临床问题为目的，在学生寻找证据、评价和综合分析证据的过程中指导学生解决问题。循证思维的核心是结合患者的个体情况，将最好的循证医学证据应用于临床实践，临床医师每一个医疗决策的决定必须取证于客观的临床科学研究。因此，PBL的教学过程恰恰体现了循证医学的思维过程。PBL教学法和循证医学思维在临床医学教学中相结合是医学教学改革的必然途径。

通过我们的教学实践，我们发现，采用PBL教学法的两组学生大部分都取得了较好的成绩，优秀和良好率达到了80%，高出我们以往采用传统教学法后的理论测试成绩，证明该方法确实有助于学生掌握扎实的理论基础知识。同时采用PBL循证教学法的学生不仅扎实地掌握了所学基础理论知识，而且具备良好的临床思维能力和实际解决临床问题的能力。因此，对于PBL法如何取得教学成功，我们有两点体会，第一是教师必须精心设置PBL问题，第二是在PBL教学过程中教师引入循证医学理念。

教师必须从纵向深入及横向扩散两个方面精心设计PBL问题。我们一般针对重要知识点结合病例给出三个问题，头两个涉及相关病理生理学、病理的基础知识，所谓温故而知新，目的是让学生加深以前所学的基础知识，从而进一步深入理解肾内科的相关知识。第三个问题紧密结合临床，具有一定的深度和难度，需要学生运用发散思维和横向联系知识的能力。以肾病综合征为例说明我们如何设计PBL问题。例如讲授肾病综合征的发病机制时，问题如下：(1) 蛋白尿的产生机理与哪些因素有关? (2) 水肿的病因、发病机制是什么? (3)是不是肾内科病人出现水肿都是肾源性的？我们知道水肿是肾病综合征最常见的临床症状之一，学生看到肾内科病人的水肿便理所当然认为是肾源性的。其实肾病综合征患者最常见的并发症之一是静脉栓塞，栓塞也会引起水肿，所以对于肾病综合征的水肿我们还要考虑栓塞的可能性。这样一来既培养学生的发散式思维，又使学生加深了对肾病综合征并发症的理解掌握。

我们再以急性肾衰竭为例来说明我们如何在临床教学中引入循证医学理念。首先引导学生提出问题：在急性肾衰竭替代治疗时如何选择连续性肾脏替代治疗( CRRT)与传统血液透析治疗? 根据当前可获得的最佳证据，CRRT 治疗在血流动力学不稳定等方面体现出了优势，特别适用于急性肾衰竭合并多脏器功能衰竭。再比如如何处理肾病综合征患者严重低蛋白血症? 是否需要高蛋白饮食和常规输注白蛋白呢? 高度水肿时要不要使用强利尿剂？检索结果显示，高蛋白饮食或者白蛋白的使用可以加速肾小球的硬化，不利于疾病的治疗；而利尿剂可能导致低血容量及急性肾衰竭，需要慎用。通过引入循证医学理念，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力, 使他们及早建立良好的临床思维模式。

总之，PBL联合EBM 教学方法的出现为现代医学教育提供了一种崭新的教学模式，我们的实践也证明，PBL教学法辅以循证医学的理念，适用于肾内科临床理论教学，对于肾内科的教学改革发挥了积极作用，也深受学生们的欢迎，值得进一步推广。

参考文献：

[1]ESPEY E, OGBURN T, KALISHMAN S, et al. Revitalizing problem based learning: student and tutor attitudes towards a structured tutorial [J]. Med Teach, 2007, 29(2-3): 143～149.

[2] Schlett Cl D H D J． Job requirements compared to medical school education: differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula [J].BMC Med Educ.2010, 14( 10) : 1．

[3] 周 凌, 孙丽君, 张颖秋, 等.在风湿科PBL教学中培养循证医学思维[J].中国高等医学教育,2007,( 7) ．

[4] 潘闽，姜敏辉，李晓飞，等．心血管内科PBL教学中循证医学思维的培养[J].当代医学,2011,( 22) ．