贾慧民，李娜，张晓洁，王莹

（新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，新疆乌鲁木齐830011）

·医院管理·

加强非计划再次手术监管保障医疗质量与医疗安全

贾慧民，李娜，张晓洁，王莹

（新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，新疆乌鲁木齐830011）

目的 了解非计划再次手术发生率和发生原因，探讨加强非计划再次手术的监管措施，达到有效降低非计划再次手术发生率的目的。方法对某三甲肿瘤专科医院2013年1月至12月70例非计划再次手术患者进行回顾性统计分析。结果非计划再次手术患者中胸外科、妇外四科、骨与软组织科三个科室最高，分别为14.29%、11.43%、11.43%。全院非计划再次手术率为0.49%，最高的为神经外科，占2.98%；其次为泌尿科和骨与软组织科，分别为2.03%和1.94%，均远高于医院0.49%的水平。非计划再次手术发生主要原因为手术切口裂开清创缝合、术后出血、术后瘘的问题，分别占27.14%、25.71%和14.29%。结论医院应继续加强对重点科室非计划再次手术病例的监管，以保障患者医疗安全，提高医院整体医疗质量。

非计划再次手术；医疗质量；医疗安全

非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素与非医源性因素，前者指由手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；后者是由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。国外研究表明，非计划再手术是一项重要的医疗质量评价指标[1]，也是我国三级综合性医院和三级肿瘤医院住院医疗质量与安全监测方面的重点指标[2-3]。因此，本研究旨在调查总结非计划再次手术的科室构成及非计划再次手术发生率，通过采取相应措施加强医院非计划再次手术的监管，以持续而有效的促进手术质量的稳步提高，保障医疗质量和患者安全，为医院开展全面质量管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象新疆某三级甲等肿瘤专科医院2013年1～12月70例非计划再次手术患者。

1.2 资料收集流程首先对科室质控员进行非计划再次手术相关制度的培训，由科室质控员筛选出住院期间二次及二次以上重返手术室的非计划再次手术患者进行上报；然后组织医院医疗质量与安全控制小组质控人员对科室上报的非计划再次手术病案信息进行回顾性质控后提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论确定。

1.3 方法对筛选出的非计划再次手术患者根据科室进行分类，得出各科室非计划再次手术发生率，总结医院对非计划再次手术加强监管，以降低非计划再次手术发生率，提高医疗质量的措施。

2 结果

2.1 非计划再次手术患者科室分布70例非计划再次手术病例中胸外科、妇外四科、骨与软组织科分别占非计划再次手术患者的前三位，见表1。

表1 非计划再次手术患者科室分布

2.2 各科室非计划再次手术发生率该院2013年1～12月住院手术患者共计13 005例，非计划再次手术患者70例，除去病理再分期原因的非计划再次手术患者，该院非计划再次手术率为0.49%，69.23%的科室非计划再次手术率高于文献[4]中0.389%的水平。其中神经外科的非计划再次手术率最高，为2.98%；其次为泌尿科和骨与软组织科，分别为2.03%和1.94%，见表2。

2.3 各科室非计划再次手术发生原因分析非计划再次手术发生主要原因为手术切口裂开清创缝合、术后出血、术后瘘的问题，分别为19例(占27.14%)、18例(占25.71%)和10例(占14.29%)，见表3。

表2 各科室非计划再次手术发生率（例）

表3 各科室非计划再次手术发生原因（例）

3 讨论

卫生部发布的《三级肿瘤医院评审标准(2011年版)实施细则》中强调各地要加强县级医院和专科医院的评审工作，将“有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系”列为评审标准中的核心条款，因此针对非计划再次手术的医疗质量管理工作成为了医院等级医院复审中的一个重要环节。该医院于2012年3月开始进行非计划再次手术病例的全面监控，通过对非计划再次手术病例的监控，以了解各科室非计划再次手术发生率，力求通过有效监控降低非计划再次手术发生率，并将非计划再次手术管理作为提高医院整体医疗质量，保障患者和医疗安全的抓手。

3.1 对非计划再次手术加强监管的措施

3.1.1 加强管理加强医院医务人员的制度培训，由医院医疗质量管理部门对再手术患者术后恢复情况进行跟踪督查，以分析原因解决问题、预防医疗纠纷的发生。

3.1.2 制定相关措施术前讨论中加入风险评估及预防措施项目，要求科室认真讨论，并在病历中详细记载。术前知情告知完善，让患者及家属充分认识到再次手术的必要性和风险性，再次手术前必须进行全科讨论，详细制定再次手术的方式、是否有突发事件应对的方案以及术前准备是否充分等。

3.1.3 加强监管“非计划再次手术”除了由科室主动上报外，又在手术预约单中加入“是否非计划再次手术”必选项，对其进行实时监控。病案管理科同时对“非计划再次手术”展开监管，杜绝延时上报、漏报或者瞒报，可以做到让医院职能部门随时发现，并早期进行风险干预。

3.1.4 注重日常监测要求院科两级对“非计划再次手术”作为重点内容监测并评价，科室质控小组对发生的非计划再次手术必须进行全科讨论并总结经验教训。

3.1.5 建立对手术医师授权制度医院将非计划再次手术作为医师医疗技术授权的依据，对于发生非计划再次手术的情况，通过医疗质量与安全管理委员会讨论分析确定相关医师是否需要被降级或取消资格，被降级或取消资格的医师规定期限后需提出申请，经科室及考核小组考核合格后，方可再次授权。

3.1.6 加强经验总结医院定期在医院医疗质量与安全管理委员会上公布非计划再次手术的情况，进行原因分析，并要求各科室主任将各科室非计划再次手术的情况进行全科反馈，提高医疗技术和安全水平，作为科室管理的重要内容来抓，避免同类事情再次发生，保障患者和医疗安全。

3.2 对非计划再次手术加强监控的整改成效通过对“非计划再次手术”的有效监控，“非计划再次手术”的管理与监管工作逐渐正规。科室及各级医师对“非计划再次手术”的重视程度增强，发生非计划再次手术后均进行全科讨论，查问题，找原因。科室质控小组在每月的科室质控中也进行相应分析讨论，严格按照制度流程把好医疗风险关。医院及科室从加强医师自身的医疗技术水平，增强对患者的责任心等各个方面抓制度落实，认真把医疗质量与安全落实在工作中，为降低非计划再次手术的发生率及创建平安医院奠定了坚实的基础。

综上，非计划再次手术作为等级医院评审中的医疗质量评价指标，同时也与医疗安全有着密不可分的关系，对于非计划再次手术进行持续性的监管，针对出现的问题发布医疗风险预警，能够总结经验、汲取教训，从而提高手术质量，减少非计划再次手术。

[1]朱志峰,邵琳,赵越.北京市某医院非计划再手术原因分析[J].中国医院管理,2012,32(11):17-19.

[2]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准(2011年版)(S). 2011.

[3]中华人民共和国卫生部.三级肿瘤医院评审标准(2011年版)(S). 2012.

[4]顾建英,秦净,施鹏,等.加强二次手术管理提高医疗质量[J].中国医院管理,2009,29(5):12-14.

R197.32

C

1003—6350（2014）21—3251—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1275

2014-04-08)

张晓洁。E-mail：zhjie101@126.com