庞继彦

(玉林市第二人民医院神经外科，广西玉林537000)

·临床经验·

重型颅脑损伤患者的生存风险因素分析

庞继彦

(玉林市第二人民医院神经外科，广西玉林537000)

目的 探讨手术治疗重型颅脑损伤患者的生存状況及其影响因素。方法对我院收治的98例行去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，根据术后扩展格拉斯哥预后评分(GOSE)分为预后良好组58例与预后不良组40例，对比两组的临床特点，并对预后因素进行单因素及多因素分析。结果两组患者年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；多因素回归分析显示，年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等是患者预后的显著影响因素(P＜0.05)；预后良好组的术后并发症发生率显著低于预后不良组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论行手术治疗的重型颅脑损伤患者的生存状况较差，与年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等因素密切相关，应引起临床重视。

重型颅脑损伤；手术治疗；格拉斯哥预后评分；生存状况

颅脑损伤(Traumatic brain injury，TBI)是一种常见的疾病之一，具有病发率高、病情紧急等诸多特点[1]，尤其是重型颅脑损伤患者具有较高的死亡率与致残率，对患者的生命安全造成严重的威胁[2]。目前临床上所采用的主要手术治疗方法为去骨瓣减压术，术后能显著降低患者的颅内压、缓解脑肿胀症状，但术后患者的生存状况仍不容乐观[3]。本研究通过对我院收治的98例行去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者术后生存状况进行回顾性分析，并探讨影响其预后的因素，旨在为临床的诊断与治疗提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院于2010年3月至2013年3月期间收治的98例行骨瓣减压术治疗的颅脑损伤患者。其中脑内血肿50例，硬膜下血肿28例，硬膜外血肿10例，硬膜下合并脑内血肿10例。患者年龄7～80岁，平均(40.82±12.03)岁；男性60例，女性38例。入院时格拉斯哥评分(Glasgow coma score，GCS)评分≤8分，其中，6～8分50例，3～5分48例。本研究均已将头痛严重、意识模糊、血压异常以及合并其他脏器严重损伤等患者排除。根据术后扩展格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOSE)分为预后良好组(GOSE评分为1～5分)58例与预后不良组(GOSE评分为6～8分)40例，两组患者在年龄、性别比例等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法98例患者在知情同意的前提下均进行额颞顶部标准大骨瓣减压手术治疗。手术切口从颧弓上耳屏前方1 cm，向后经顶结节、耳廓延伸至中线附近1 cm，直至前额发际处，皮瓣形状呈“？”型。于顶部旁切开2～3 cm的中线，进行内减压与外减压后，将骨瓣除去12 cm×15 cm，并对硬膜剪开后，使用人工硬膜对手术暴露的脑组织表面进行覆盖。78例患者进行单侧去骨瓣减压手术，20例行双侧去骨瓣减压手术。80例患者在颅脑损伤后24 h内完成手术，24～48 h完成者10例，其余8例患者均于颅脑损伤48 h后完成手术。

1.3 观察指标与评定方法对所有颅脑损伤患者均于入院时按照GCS评分方法[4]评估病情，并记录患者入院时的左右瞳孔直径、CT值、受伤至手术时间、年龄等指标数据，并观察与记录术后是否出现上消化道出血、癫痫、颅内感染、脑积水及肺部感染等并发症状。

1.4 统计学方法本研究相关指标数据的统计分析均采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料、计数资料分别以均数±标准差(±s)与百分比进行表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关指标比较预后良好组与预后不良组患者在年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的相关指标比较(±s)

表1 两组患者的相关指标比较(±s)

2.2 影响患者预后的多因素回归分析以患者的预后为因变量，纳入年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等因素作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等是患者预后的显著影响因素(P＜0.05)，见表2。

表2 影响患者预后的多因素回归分析

2.3 两组患者的术后并发症状比较预后良好组的上消化道出血、癫痫、颅内感染、脑积水及肺部感染等并发症状发生率均显著低于预后不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的术后并发症状比较（例）

3 讨论

随着人们对颅脑损伤相关知识的掌握，更多的人开始关注术后生存状况的问题，而影响术后生存状况的因素则成为了关键[5]，探究影响术后生存状况的相关因素不仅有利于患者及其家属的疾病认知，而且对手术医师的决定存在重要的价值。

有研究[6-7]指出，采用去骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤患者不仅能够有效控制颅内压，而且对脑挫裂伤、颅内血肿、脑疝等引起的高颅压症状具有显著的疗效。较多数研究表明进行早期手术减压的效果更佳，患者在颅脑损伤后24 h内进行去骨瓣减压手术治疗的成功率大。本研究亦纳入行去骨瓣减压手术治疗的98例重型颅脑损伤患者作为观察对象，结果发现，预后良好组患者的受伤至手术时间显著高于预后不良组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，这是由于对该类患者是否进行手术治疗往往要依据患者的状态，若存在手术指征则需尽快安排手术。而有些患者的病情发展并不明显，在入院后发生迟发性脑肿胀或随着时间的延长病情加重需要进行手术治疗，这均有可能导致患者受伤至手术时间的延长，因此，受伤至手术时间与预后状况的相关性仍有待进一步探讨，同时这也提示对于急诊手术患者应尽量减少手术前的准备工作量，提高术前准备效率，尽快安排手术治疗以抢救患者。

本研究中共80例患者在颅脑损伤后24 h内完成手术，但亦出现较多患者在入院前后发生瞳孔散大、呼吸不畅等生命体征不稳定的表现。有研究[8]指出，若重型颅脑损伤患者的病情发展迅速，则决定预后状况的关键在于患者的病情，而不是受伤至手术时间。去骨瓣减压手术虽然能够暂时缓解患者的颅内压，但对于发生脑肿胀、颅内多发血肿等症状患者的病死率更高[9]。本研究通过采用去骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤患者后发现，预后良好患者的比例虽然占多数(59.18%)，但亦存在40.82%的患者术后GOSE评分为1～5分，抢救治疗效果较差，最终死亡或进入植物状态，因此行手术治疗的重型颅脑损伤患者的生存状况不容乐观。

从预后状况的影响因素方面分析，预后良好组与预后不良组患者在年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。且多因素回归分析结果显示，以上因素均是患者预后状况的显著影响因素(P＜0.05)，这与李培建等[10]的研究结果基本一致，因此术前进行GCS评分、观察瞳孔大小与术后进行CT值评估等，有利于对患者术后的生存状况进行评价。

重型颅脑损伤患者术后并发症状亦是导致预后不佳的重要因素之一，本研究发现，预后良好组的并发症状发生率均显著低于预后不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，这提示对患者术后并发症状的防治可能有利于提高术后生存质量。

综上所述，行手术治疗的重型颅脑损伤患者的生存状况较差，与年龄、入院瞳孔直径、受伤至手术时间、入院GCS评分及CT值等因素密切相关，应引起临床重视。

[1]Cloots RJ,van Dommelen JA,Kleiven S,et al.Multi-scale mechanics of traumatic brain injury:Predicting axonal strains from head loads[J].Biomechanics and modeling in mechanobiology,2013,12 (1):137-150.

[2]Prichep LS,Jacquin A,Filipenko J,et al.Classification of traumatic brain injury severity using informed data reduction in a series of binary classifier algorithms[J].IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering,2012,20(6):806-822.

[3]骆震,熊方令.早期去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤29例疗效分析[J].海南医学,2010,21(24):41-43.

[4]于爱芹.瞳孔早期变化量化与重症脑出血预后关系的研究[J].河北医学,2010,16(10):1238-1240.

[5]Park DR,Park S,Choi JH,et al.Acidity of group 5 metal(V,Nb, Ta)-substituted keggin and wells-dawson heteropolyacid(HPA)catalysts and their application to esterification of acetic acid with ethanol[J].Catalysis Letters,2010,135(3/4):269-274.

[6]梁玉敏,高国一,陈磊,等.去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤后脑积水的诊治现状[J].中华创伤杂志,2013,29(2):118-121.

[7]张维涛,杨海贵,路丕周,等.相继双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(5):457-458.

[8]莫必华,权学良,陈少武,等.早期肠内营养在ICU重型颅脑损伤患者中的应用[J].海南医学,2011,22(11):61-63.

[9]杨朝华,李鹏程,李强,等.重型颅脑损伤脑疝139例治疗分析[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):138-141.

[10]李培建,樊娟,张洪钿,等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后相关因素分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(10):1055-1058.

Risk factors of living conditions of patients with severe craniocerebral injury undergoing operative treatment.

Pang Ji-yan.Department of Intornal Neurosurgery,Yulin Second People's Hospital,Yulin 537000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the living conditions and its influence factors of patients with severe craniocerebral injury undergoing operative treatment.MethodsThe clinical data of 98 patients with severe craniocerebral injury who were treated by decompressive craniectomy in our hospital were analyzed retrospectively.All the patients were divided into good prognosis group(58 cases)and poor prognosis group(40 cases)according to the postoperative extension Glasgow outcome score(GOSE).The clinical characteristics of two groups were compared,and its influence factors were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsThe difference in age,pupil diameter of admission,time interval from injury,GCS scores and CT number between the two groups were statistically significant(P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age,pupil diameter of admission,time interval from injury,GCS scores and CT number were all the remarkable influence factors of the prognosis (P＜0.05).The postoperative complication rate of good prognosis group was significantly lower than that of poor prognosis group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe living conditions of patients with severe craniocerebral injury treated by operative treatment is poor,which is related to age,pupil diameter of admission,time interval from injury,GCS scores and CT number closely,and close attention should be paid to it in clinical practice.

Severe craniocerebral injury;Operative treatment;Glasgow outcome scale(GOSE);Living conditions

R651.1+5

A

1003—6350（2014）21—3222—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1263

2014-04-21)

庞继彦。E-mail：pygxyl@163.com