赵有才，王利阳，张鸿翔，董金虎

(榆林市定边县人民医院骨科，陕西榆林718600)

·临床经验·

防旋型股骨近端髓内钉与动力髁螺钉治疗老年不稳定粗隆间骨折的效果比较

赵有才，王利阳，张鸿翔，董金虎

(榆林市定边县人民医院骨科，陕西榆林718600)

目的 比较应用防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和动力髁螺钉(DCS)治疗60岁以上老年不稳定性粗隆间骨折的临床疗效。结果回顾性分析2010年3月至2012年1月期间在我科治疗的68例不稳定粗隆间骨折患者的临床资料，应用PFNA治疗36例(PFNA组)，DCS治疗32例(DCS组)，术后对所有患者进行随访，记录两组随访时间、手术操作时间、下地时间、骨折临床愈合时间、Harris评分、术后相关并发症等数据并进行统计学分析。结果两组患者的性别、年龄、损伤机制以及AO分型等一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。PFNA组随访时间为(14.34±4.28)个月，手术操作时间为(61.24±19.36)min，下地时间为(8.13±3.64)d，骨折愈合时间为(16.13±3.59)周，Harris评分为(78.56±7.54)分，其中8例出现术后并发症；DCS组随访时间为(15.25±4.36)个月，手术操作时间为(92.21±25.16)min，下地时间为(21.35±9.46)d，骨折愈合时间为(21.68±7.94)周，Harris评分为(63.14±8.35)分，13例出现术后并发症。PFNA组手术操作时间明显低于DCS组(P＜0.01)，PFNA组愈合时间明显短于DCS组(P＜0.01)，术后Harris评分PFNA明显高于DCS组(P＜0.01)。两组术后并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论相比于DCS，PFNA可以为患者提供更加坚强的力学稳定性，实现更好的功能恢复，是一种治疗不稳定粗隆间骨折更加有效的方法。

老年；股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；动力髁螺钉

粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，由于保守治疗需要长时间卧床制动，1年死亡率高达36.2%，目前临床上多主张手术治疗[1]。手术治疗粗隆间骨折的目的在于能够尽快重建力学传导结构，提供足够的力学稳定，通过早期功能锻炼一方面尽可能恢复患者的行走能力，另一方面减少卧床导致的血栓、肺炎等并发症。然而，对于粗隆间骨折尤其是不稳定粗隆间骨折的治疗效果，目前临床上仍无定论[2-3]。以髓内钉为代表的髓内固定(PFNA)和以动力髁螺钉(DCS)等为代表的髓外固定临床上仍然在广泛应用。本研究通过回顾性分析近年来我院收治的68例不稳定粗隆间骨折患者的临床资料，观察应用PFNA和DCS治疗不稳定粗隆间骨折的效果，以便为临床提供最适合的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2010年3月至2012年1月期间分别应用PFNA和DCS治疗的不稳定粗隆间骨折患者，AO分型为A2、A3型。排除年龄小于60岁、病理性骨折、重度骨质疏松、伴下肢其他部位骨折及伴严重内科疾病的患者。经筛选后，符合标准者共68例，其中PFNA组36例，DCS组32例。PFNA组平均年龄(73.01±6.93)岁，男性17例，女性19例；AO分型A2型20例，A3型16例。DCS组平均年龄(74.56±7.41)岁，男性18例，女性14例；AO分型A2型17例，A3型15例。

1.2 方法两组患者在完善入院检查评估后尽快进行手术治疗。手术均由同一组手术团队完成，术者由一名高年资医师担任。分别记录两组患者手术时间、术中出血量。

1.2.1 PFNA组硬膜外麻醉后患者仰卧于牵引床上，持续牵引患肢内旋行闭合复位。在股骨大转子顶点向上做5 cm纵形切口，暴露大粗隆顶点，插入导针，并在C臂机透视下证实其插入髓腔，沿导针方向扩髓后置入合适长度和直径的PFNA主钉。主钉位置满意后，使用导向套筒打入头钉导针，敲击螺旋刀片至股骨头软骨下，注意在打入头钉的过程中逐渐松开牵引。使用导向器锁定远端螺钉。

1.2.2 DCS组硬膜外麻醉后患者仰卧于牵引床上，持续牵引患肢内旋行闭合复位。C型壁透视位置满意后做股骨近端外侧纵行切口，显露大转子及股骨上段。在股骨大粗隆上方将导针对准股骨颈方向呈95º钻入，术中行C型臂X线机定位。置入合适长度粗螺纹钉，然后沿导针扩孔攻丝后拧入粗螺纹钉，拔出导针，将95º角套筒钢板套入，通过加压器加压使钢板与骨皮质贴紧，皮质骨螺钉固定钢板。

1.3 术后处理术后常规抗生素预防感染，48 h除去负压引流管。术后1 d行患肢踝关节屈伸运动，术后2 d行股四头肌舒缩锻炼和CPM锻炼。

1.4 术后随访术后分别于1个月、3个月、6个月、1年门诊复查，并拍摄正侧位X片。术后1年复查时进行Harris评分。记录两组随访时间、下地时间、1年内死亡人数、骨折愈合时间(X线片提示骨折完全愈合)以及术后并发症，如内固定失效、骨折不愈合、感染、下肢静脉血栓等发生情况。

1.5 统计学方法将全部数据导入SPSS18.0进行统计学分析。连续性数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，分类数据采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况及治疗效果比较PFNA组与DCS组患者年龄、性别、致伤原因等一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组手术时间、下地时间、术后一年Harris评分、骨折愈合时间等指标比较见表1。PFNA组与DCS组的典型病例见图1、图2。

表1 两组患者的一般情况及治疗效果比较(±s)

表1 两组患者的一般情况及治疗效果比较(±s)

图1 患者男性，76岁，AO分型为A3.1

图2 患者女性，83岁，AO分型为A3.2

2.2 两组患者术后并发症比较两组内固定相关并发症、其他系统并发症、1年死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后并发症比较（例）

3 讨论

随着社会老龄化的加剧，粗隆间骨折的发生率将会明显提高。据文献估计，到2050年全球股骨近端骨折的患者数将达到626万，粗隆间骨折占一半左右[4]。伴随着中国老年人口的迅速增加，粗隆间骨折必将带来严重的经济问题和社会问题，对家庭和社会造成沉重的负担。尽管随着内固定设计的改进和手术技术的提高，粗隆间间骨折的治疗取得了巨大的进步，但术后并发症高发仍然是临床中不可忽视的问题，这在不稳定粗隆间骨折的治疗中更加明显。

PFNA在本世纪初开始在临床中应用，除具有传统髓内钉的轴心固定、力臂短等优点外，其最大的改进在于其螺旋刀片的设计。PFNA的螺旋刀片在手术操作时为打入股骨头而不是拧入，可以有效防止骨质丢失，并且在打入的过程中，通过压缩周围骨质，改善内固定周围骨质环境，增强把持力。对于骨质较差的老年粗隆间骨折患者来说，螺旋刀片设计有效地增加了内固定的稳定性[5]。生物力学实验表明，PFNA的力学强度要显著高于DHS、DCS等髓外固定系统[6-8]。PFNA的另一个优势是可通过闭合复位经皮置入，相对于开放性手术来说，可以有效减少术中的出血量和手术创伤。虽然PFNA具有一定的生物力学优势，但临床研究表明术后仍然有发生内固定失效、头钉切出股骨头等并发症的风险[9]。

DCS最早研发应用于股骨远端髁间骨折，其构造类似悬臂梁系统，与髋部生物力学结构类似。近年来临床上发现DCS在治疗股骨近端骨折具有一定的优势。由于DCS为开放性手术，其最大问题在于术中过度剥离导致骨折端血供破坏，引发感染、骨折不愈合等并发症。DCS属于髓外偏心固定系统，力学稳定性弱于髓内固定，因此在一定程度上影响患者早期负重进行功能锻炼，这也是DCS不可忽视的一个问题[10]。

本研究中，我们观察到PFNA组的下地时间和骨折愈合时间均早于DCS组，两者比较差异有统计学意义，这与两者生物力学稳定性具有直接的联系。本研究纳入的患者均为不稳定粗隆间骨折，对内固定的力学性能要求更高。PFNA通过螺旋刀片设计、轴心固定优势，在术后可以提供更强的稳定性并降低骨折块之间的微动幅度，因此患者下地、无痛功能锻炼的时间和骨折愈合时间早于DCS组。PFNA组在术后一年的Harris功能评分中显著高于DCS组，这可能与内固定的力学性能和早期功能锻炼相关。尽管本研究中两组患者在术后并发症方面比较差异无统计学意义，但PFNA组在术后Harris功能评分、手术时间、下地时间、骨折愈合时间等方面均优于DCS组，并且其闭合复位、小切口手术更加符合现代外科微创治疗理念，可有效减少手术创伤。因此，相比于DCS，PFNA可以为患者提供更加坚强的力学稳定性，实现更好的功能恢复，是一种更加有效治疗不稳定粗隆间骨折的方法。

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Comparison of proximal femoral nail antirotation with dynamic condylar screws for the treatment for unstable peritrochanteric femoral fractures in the elderly.

ZHAO You-cai,WANG Li-yang,ZHANG Hong-xiang,DONG Jin-hu.Department of Orthopaedics,Dingbian County People's Hospital,Yulin 718600,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of PFNA with DCS for peritrochanteric femoral fracture patients older than 60 years old.MethodsSixty-eight patients with intertrochanteric fracture of femur admitted in our hospital from March 2010 to January 2012 were enrolled in this retrospective study.Among them,36 were treated with PFNA (PFNA group)and 32 with DCS(DCS group).All the patients were followed up.The operation time,partial weight-bearing,fracture healing time,Harris scores and the number of complications of each group was recorded and analyzed.ResultsNo significant differences were discovered between two groups with regard to gender,age,mechanism of trauma or AO fracture classification(P＞0.05).The mean follow-up time,operation time,partial weight bearing time,the fracture healing time,Harris scores was(14.34±4.28)months,(61.24±19.36)minutes,(8.13±3.64)days. (16.13±3.59)weeks,(78.56±7.54)in PFNAgroup,and(15.25±4.36)months,(92.21±25.16)minutes,(21.35±9.46)days. (21.68±7.94)weeks,(63.14±8.35)in DCS group,respectively.Compared to the DCS group,the average operation time was significantly shorter in PFNA group(P＜0.01),the fracture healing time was significantly shorter(P＜0.01).and the Harris score was significantly higher(P＜0.01).Eight patients in PFNA group and 13 patients in DCS group had postoperative complications,with no significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionCompared with DCS,PFNAis a better choice for the treatment for unstable peritrochanteric fractures in the elderly.

Elderly;Peritrochanteric femoral fractures;Proximal femoral nail antirotation(PFNA);Dynamic condylar screws(DCS)

R683.42

A

1003—6350（2014）21—3215—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1260

2014-02-24)

赵有才。E-mail：doctorxman@163.com