周鹏，惠庆桃，高雪梅

(德阳市人民医院放射科，四川德阳618000)

·论著·

64层螺旋CT在甲状腺乳头状癌诊断中的临床价值

周鹏，惠庆桃，高雪梅

(德阳市人民医院放射科，四川德阳618000)

目的 探讨64层螺旋CT对甲状腺乳头状癌的诊断价值。方法回顾分析32例经术后病理证实的甲状腺乳头状癌的CT检查影像学资料，并加以总结。结果32例甲状腺乳头状癌平扫及增强扫描病灶密度低于周围肌肉组织及甲状腺组织。主要CT表现为密度不均32例，边界不清19例，不规则钙化9例，不规则坏死5例。结论螺旋CT是诊断甲状腺乳头状癌的有效方法，能清晰地显示周围结构关系，发现甲状腺肿瘤外侵与否，对临床术前分期及治疗方案的制定都具有重要意义。

甲状腺乳头状癌；计算机体层摄影；诊断；

甲状腺恶性肿瘤其组织学类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌及髓样癌，其中以乳头状癌最常见，占60%～80%。颈部淋巴结丰富，甲状腺乳头状癌主要经淋巴道扩散转移[1-2]。螺旋CT是诊断甲状腺乳头状癌的有效方法，而且在一定程度上还能显示与周围组织的解剖关系[3-4]。本文回顾性分析我院近年来经临床手术和病例证实的32例甲状腺乳头状癌的临床和CT影像学资料，探讨64层螺旋CT对甲状腺乳头状癌的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年6月至2013年12月间普外科收治且均经临床手术和术后病理证实甲状腺乳头状癌患者32例。男性10例，女性22例；年龄27～78岁，平均46.00岁。32例患者均以颈部肿块入院。

1.2 检查仪器采用德国Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT机。仰卧位，扫描范围自甲状软骨上缘至颈根部，根据病变大小向纵隔延伸扫描。扫描参数为120 kV，150 mA，Fov 200×200，pitch 0.9。重建层厚5 mm。增强用对比剂为碘海醇(350 mgI/ml)，注射量按照1.2～1.3 ml/kg计算，70～90 ml，注药后于25 S动脉期、60 S静脉期扫描。探测器组合64 mm×0.6 mm，准直器宽度0.6 mm。本组32例均行平扫及增强检查。

1.3 分析方法两名副主任医师以上职称的放射诊断医师对甲状腺大小、密度及病灶数目、位置、形态、边界是否规整、增强后强化特征、是否有钙化及其钙化特征以及与邻近结构之间的关系和有无颈部淋巴结肿大或转移情况采用双盲法进行分析。甲状腺及病灶大小的测量为CT图像所见最大层面的大小。邻近结构关系判断以肿瘤与邻近结构之间的脂肪间隙消失、分界不清为侵犯标准。淋巴结以最大径超过1.0 cm为肿大标准、以淋巴结环形强化为诊断转移标准。

2 结果

2.1 病变的一般情况本组32例甲状腺乳头状癌，肿瘤直径0.6～9.2 cm。28例为单侧病灶，占87.50%(28/32)，其中右侧15例，占53.57%(15/28)，左侧13例，占46.43%(13/28)；3例为双侧病灶，占9.38% (3/32)；峡部1例，占3.13%(1/32)。

2.2 病变的影像学表现本组病例CT均表现为甲状腺患侧甲状腺不同程度增大，腺体内不均匀混杂密度肿块，增强扫描病灶均呈不均匀强化(图1)，占100%(32/32)；19例边界显示欠清，占59.38%(19/ 32)；11例肿块内有多发大小不等低密度结节(图2)，结节直径0.5～5.0 cm，占34.38%(9/32)；9例病灶内见砂粒样或不规则钙化(图3)，占28.13%(9/32)；5例不规则坏死(图4)，占15.63%(5/32)；气管受侵或气管受压改变者5例，占15.63%(5/32)；颈部淋巴结转移8例，占25.00%(8/32)。

图1 甲状腺左叶显示增大，边界欠清晰，呈结节状突起，约2.6 cm× 2.7 cm×2.2 cm。增强扫描显示不均匀强化

图2 甲状腺显示增大，其内显示多发低密度影，直径0.5～2.5 cm，甲状腺左叶病灶边界模糊。增强扫描显示不均匀小片状中等度强化。双侧颈动脉三角区见多发淋巴结

图3 甲状腺右叶显示不规则低密度病灶，边界欠清晰，约1.7 cm× 1.2 cm×2.6 cm，其内显示多枚簇状分布颗粒状钙化影

图4 甲状腺右叶显示增大，其内显示2个稍低密度影，边界较清晰，增强扫描显示轻度强化。颈动脉鞘周围可见肿大淋巴结

3 讨论

甲状腺位于喉部与气管周围，是极其重要的内分泌器官，分为左右两叶，外形类似蝴蝶或者盾甲的形状。甲状腺组织含碘量较周边其他组织要高，而这些碘在人体正常的内分泌代谢中占有绝对重要地位，一旦发生碘的代谢紊乱，以及各种激素水平出现不同类型的异常，极有可能转变成甲状腺癌[5]。甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的、恶性程度最低的肿瘤，占甲状腺癌的60%～80%。多见于儿童和青年女性，患者多以颈部无痛性的肿块前来就诊，因肿瘤生长缓慢，就诊一般较晚，从发病到就诊可达10～30年之久，其特点是无包膜，与正常组织分界不清，易发生囊变和钙化，易发生淋巴结转移。如果癌肿局限于腺体内，且无颈部淋巴结转移，预后较好，经过手术治疗后5年治愈率可达90.00%。甲状腺乳头状癌可以发生在甲状腺的任何部位，左叶、右叶和峡部或者甲状腺的左右叶、左右叶和峡部同时发生，但主要是以单叶发病为主[6-8]。

甲状腺因血运丰富，含碘量高，与周围邻近组织和结构具有良好的天然对比，当发生病变时，甲状腺组织由于摄碘功能遭到不同程度破坏，组织密度减低，CT扫描易于发现，因而病变检出率较高[9]。CT是诊断甲状腺癌的最有价值的一种检查手段，能够清晰地显示出甲状腺的解剖形态，判断与周围组织器官的关系[10]。甲状腺乳头状癌CT影像上主要表现为病变侧腺体肿大，病灶呈边界清楚或不清楚的圆形或不规则低密度，病灶与周围正常甲状腺组织分界不清，并与颈部周围软组织分界不清，其内可有散在的钙化及更低密度坏死区，增强扫描后病灶虽有增强，但其密度仍低于正常甲状腺组织，本组32例CT均表现为甲状腺患侧甲状腺不同程度增大，腺体内不均匀混杂密度肿块，增强扫描病灶均呈不均匀强化，占100%。甲状腺乳头状癌导致甲状腺组织由于摄碘功能遭到不同程度破坏，组织密度减低，导致甲状腺组织内的含量变化，进而使甲状腺局部或整体的含碘度降低，增强后，病灶虽会有一定的增强，但往往低于正常的甲状腺组织，两者密度差异更为显著。文献报道，评价肿瘤的强化应该以甲状腺乳头状癌平扫时的CT值为基准，在平扫CT值基础上增加大于20 Hu小于40 Hu为中等度强化，超过40 Hu以上为明显强化。甲状腺乳头状癌囊变伴乳头状壁结节，被认为是甲状腺乳头状癌的特征性表现之一，甲状腺乳头状癌容易部分囊变，CT平扫表现为不规则低密度区，囊内液体密度，增强扫描见可表现为瘤周残缺“强化残圈”征及“囊内网格强化征”，另外CT影像学表现上还可见如囊状、实性、钙化和坏死等结构的紊乱情况。细颗粒状钙化被认为是甲状腺乳头状癌的另外一个特征表现，本组9例病灶内见砂粒样或不规则钙化，占28.13%。在病理上出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志，有时仅见砂粒体未见乳头结构，经多取材多切片时可找到乳头结构，但应与钙化的胶质鉴别，砂粒体位于间质中，而钙化胶质位于腺腔内。甲状腺乳头状癌可以发生颈部淋巴结转移，单侧和双侧颈部淋巴结转移均多见，好发于颈静脉周围、气管食管沟及上纵隔。甲状腺两叶发病者和病变累及峡部者易发生双颈转移，颈部淋巴结转移发生率是39%～90%，本组颈部淋巴结转移8例，占25.00%。颈部转移性淋巴结呈圆形或类圆形，边缘规则，增强结节样强化，混杂低密度影，且强化密度与正常血管、甲状腺强化密度接近，转移性淋巴结内部密度改变也有一定特点，转移性淋巴结内细颗粒状钙化及同时伴有病灶钙化、囊性变伴强化壁结节是甲状腺乳头状癌的一个特征表现[2-11]。

甲状腺乳头状癌与其他病理类型的甲状腺癌比较具有以下特点：(1)CT增强前后扫描检查如病灶始终无完整的包膜显示，这种情况多见于乳头状癌，因为甲状腺乳头状癌是一种低度恶性的肿瘤，肿瘤呈浸润性生长所致；(2)如肿块显示组织结构紊乱伴囊、实性和液化混杂等影像学改变，多为滤泡型甲状腺癌；(3)甲状腺癌囊变以甲状腺乳头状癌囊变率较高，所以发现肿瘤囊变，可高度提示甲状腺乳头状癌；(4)谢榜昆等认为滤泡状癌、未分化癌和鳞癌100%侵犯周围组织器官，而乳头状癌仅38%，因此如果CT扫描检查发现甲状腺癌伴腺外结构明显受侵者，首先考虑未分化癌，其次考虑滤泡状癌和鳞癌，乳头状癌侵犯周围比例最小[12]。甲状腺乳头状癌的影像学表现虽然有一定的特征性，但仍需与无钙化的结节性甲状腺增生、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等鉴别。结节性甲状腺增生多表现为甲状腺弥漫性增大，平扫和增强扫描都见多个大小不等的、结节状低密度区，边缘多较清楚，增生的结节在增强时呈等密度样改变；甲状腺腺瘤在CT平扫时可见甲状腺组织内的低密度占位病灶，边缘清晰光滑，密度较为均匀一致，有完整的包膜，无颈部淋巴结肿大，CT增强扫描时病灶轻度强化，腺瘤较小可呈均匀增强，较大时增强可显示不均匀，囊性腺瘤表现为周边部分实质强化明显，中央含黏液的区域无增强；甲状腺囊肿在CT平扫显示甲状腺实质内密度均匀的液性占位，边缘光滑锐利，增强后甲状腺密度明显增高，而囊肿无增强表现，边界清楚，无壁结节。

综上所述，螺旋CT是诊断甲状腺乳头状癌的有效方法，能清晰的显示周围结构关系，还可发现甲状腺肿瘤外侵与否，能够辅助临床医生对甲状腺肿瘤的诊断和鉴别诊断，帮助临床术前分期，为临床选择治疗方案提供有效依据，具有重要的临床意义。

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Clinical value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma.

ZHOU Peng,HUI Qing-tao, GAO Xue-mei.Deparment of Radiology,Peoples Hospital of Deyang City,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of 64-slice spiral CT in the diagnosis with papillary thyroid carcinoma(PTC).MethodsCT findings with papillary thyroid carcinom in 32 cases were analyzed and summarized.All the cases had been confirmed by pathology after operation.ResultsThe malignant lesion showed lower density than that of peripheral muscular and thyroid gland tissue on plain CT scan and enhancement scanning in 32 cases.CT finding showed uneven density in 32 cases,unclear border in 19 cases,irregular calcifications in 9 cases and irregular necrosis in 5 cases.ConclusionSpiral CT scan is an effective method for the diagnosis of papillary thyroid carcinoma.It can clearly show their relation with adjacent structures,help to find whether thyroid neoplasm invades the surrounding tissue,and thus is of great clinical significance for the clinical classification preoperatively and the formulation of treatment strategies.

Papillary thyroid carcinom;Computed tomography;Diagnosis

R736.1

A

1003—6350（2014）21—3172—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1244

2014-01-20)

周鹏。E-mail：zhoupeng_dy@163.com