耿玉六，张保友，李安，王腾飞

(皖北煤电集团总医院心胸外科，安徽宿州234000)

·论著·

成人体外循环下心脏手术后围术期并发症的相关因素分析

耿玉六，张保友，李安，王腾飞

(皖北煤电集团总医院心胸外科，安徽宿州234000)

目的 探讨成人患者体外循环下心脏手术围术期并发症发生的相关因素。方法收集120例成人患者行体外循环下心脏手术的临床资料，采用单因素分析、多因素Logistic回归分析与围术期并发症发生的相关影响因素。结果(1)患者手术死亡率为1.7%(2/120)，并发症发生率为31.7%(38/120)；(2)发生与未发生并发症两组患者在术前吸烟、伴发高血糖、体外循环时间≥2 h、主动脉阻断时间≥90 min、输血量≥2 000 ml共5项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；(3)多因素Logistic回归分析显示，术前吸烟、伴发高血糖、体外循环时间≥2 h、输血量≥2 000 ml是围术期发生并发症的危险因素(OR＞1，P＜0.05)。结论患者术前吸烟、伴发高血糖、术中体外循环时间≥2 h以及输血量≥2 000 ml是成人行体外循环下心脏手术围术期并发症发生的危险因素。

体外循环；心脏手术；围术期并发症；相关因素

随着心血管外科研究领域的不断发展，体外循环(Cardiopulmonary bypass，CPB)技术、手术水平、麻醉与围术期的管理亦不断提高并逐渐完善，使得心脏手术后死亡率与并发症的发生率明显下降[1-2]，并逐渐与其他外科手术联合治疗胸心外科疾病[3]。但是，围术期机体受到多种因素影响，如疼痛、手术创伤、麻醉等，会引发机体炎症、低氧等病理生理反应，严重影响患者的手术效果与预后[4]，尤其是伴有血糖高的患者围术期易发感染[5]。有研究[6-8]发现，尽管体外循环下行心脏手术围术期并发症呈整体下降趋势，但术后肺部感染、炎症、出血等发生的比例较高。体外循环下心脏手术会对机体的血糖、胰岛素有明显的影响，导致机体产生严重的病理反应[9]。目前，许多学者对降低体外循环下心脏手术的风险，以及提高预后的研究关注越来越多。本研究旨在对成人患者行体外循环下心脏手术围术期并发症发生的相关因素进行分析，探讨影响围术期并发症发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年6月至2013年6月我院收治的体外循环下行心脏手术的成年(年龄≥18岁)患者120例，男性64例，女性56例，年龄18～58岁，平均(38.2±14.8)岁。所有患者术前行血常规、生化、胸部X片、肺功能、超声心动图、心电图等检查，且年龄≥50岁的患者术前行冠脉造影检查，采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级标准对其进行分级(Ⅰ～Ⅳ)。患者术前一般情况，见表1。

表1 患者术前的一般资料(n=120)

1.2 治疗方法所有患者均为择期手术。术前常规核对患者化验结果、手术方式、术前禁食水以及测量患者当日体重，用以指导术中的用药情况。血糖高的患者术前1周监测血糖，将随机血糖控制在10 mmol/L以下，同时防止发生低血糖。伴发高血压患者术前一直服用降压药物，以免血压波动大，以此减少术中、围术期并发症的发生率。术前呼吸道常规准备，包括吸氧与深呼吸训练，咳嗽与排痰训练，必要时服用祛痰解痉药物、雾化吸入、戒烟等，尽可能通过强心、利尿、营养心肌、吸氧等措施改善心功能，同时改善肝肾及肺功能。术前30 min所有患者肌内注射苯巴比妥钠(0.1 g)与东莨菪碱(0.3 mg)，持续监测患者的血流动力学指标，静脉通路建立后进行常规麻醉。采用传统胸骨正中切口开胸，切口长度9～12 cm，建立常温体外循环，采用国产膜式氧合器。为减轻体循环对机体的损伤，在保障手术效果的前提下尽量缩短体外循环转机的时间，以及升主动脉阻断时间。同时提高灌注压与平均动脉压，并且密切监测患者的血糖、血气、血红蛋白等。术后无菌化吸痰操作，气管插管早期拔除，积极给予营养支持治疗，平均动脉压维持在70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，定期监测患者的血氧饱和度、血糖、动脉收缩压、动脉舒张压、心率、血常规、肝肾功能、中心静脉压等指标。及时处理患者的并发症。

1.3 观察指标采集患者年龄、性别、吸烟史、既往史(高血糖、高血压)等一般资料，以及术前诊断、心功能等级、手术方式、左心室收缩功能、主动脉阻断与体外循环转机时间、输血量，感染、炎症反应[根据超敏C反应蛋白(hs-CRP)测定值确定炎症程度，无炎症：hs-CRP＜2 mg/L；轻度炎症：2 mg/L≤hs-CRP＜4 mg/L；重度炎症：hs-CRP≥4 mg/L]等术后并发症。记录患者手术死亡人数。

1.4 统计学方法应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分比(%)表示，计数资料采用χ2检验、Logistic回归分析体外循环下心脏手术围术期并发症的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期患者的一般情况所有患者手术死亡2例，手术死亡率1.7%；38例发生并发症，其发生率为31.7%，见表2。

表2 患者围术期的一般情况(n=120)

2.2 围术期并发症发生的影响因素

2.2.1 围术期并发症发生的单因素分析发生并发症和未发生并发症患者的术前吸烟、伴发高血糖、体外循环时间≥2 h、主动脉阻断时间≥90 min、输血量≥2 000 ml共5项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 围术期并发症发生的单因素分析(n=120)

2.2.2 Logistic回归分析围术期并发症发生的预测因素根据单因素分析的结果，与围术期并发症相关的因素术前吸烟、伴发高血糖、体外循环时间≥2 h、主动脉阻断时间≥90 min、输血量≥2 000 ml 5项作为自变量，是否发生并发症为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术前吸烟、伴发高血糖、体外循环时间≥2 h、输血量≥2 000 ml是围术期发生并发症的危险因素(OR＞1，P＜0.05)，见表4。

表4 围术期发生并发症影响因素的Logistic回归分析(n=120)

3 讨论

已有研究[10-13]发现，行体外循环下心脏手术围术期发生死亡的原因主要有肺部感染、恶性室性心律失常、低心排出量综合征、心内膜炎、肾衰、脑部并发症、肝功能衰竭、急性心肌梗塞、凝血功能障碍等。其中，肺部感染、多脏器功能衰竭、炎症反应、低心排出量综合征也是体外循环下心脏手术围术期常见的并发症[14-15]，心脏手术会给机体带来较大的手术创伤，以及低温、非搏动性灌注等体外循环不良因素，使得机体暴露在严重的应激状态，会过度激活炎性细胞，引发炎症反应，从而对肝肾等重要脏器造成不同程度的损害。体外循环下心脏手术成功率的高低与手术水平、麻醉水平、体外循环技术水平的改进、围术期的管理以及危险因素的正确识别与及时处理密切相关，医疗人员对成人患者体外循环下心脏手术的危险因素正确识别，能够提高手术效果。本组行体外循环下心脏手术的120例成人患者术后有30例发生感染，8例炎症反应，2例肾衰竭，2例肝功能衰竭，手术死亡率为1.7%(2/120)，这与已往研究的结果一致[14-15]。

患者高龄、吸烟、既往有肺部疾病、心脏病与高血糖病史、术中体外循环时间超过120 min，这些因素可使得行体外循环下心脏手术围术期发生术后出血、肺部感染的概率增大[16]。本研究中，经多因素Logistic回归分析围术期并发症发生的预测因素，发现术前吸烟、伴发高血糖、体外循环时间≥2 h、输血量≥2 000 ml是围术期发生并发症的危险因素。由于术后患者因手术创伤大，监测与引流管道多，易发生并发症。因此，术前需要做好各种常规准备，尤其是常规呼吸道准备，对于有吸烟史的患者，要严格戒烟，并做深呼吸训练、咳嗽与排痰训练，必要时服用祛痰解痉药物。对于高血糖患者，血糖高可能会增加其围术期并发症的发生率，这是由于高血糖患者免疫功能低，会对肝肾脏器功能产生影响，围术期血糖偏高时会使得机体应激加重，使机体组织的修复力降低，减弱了抗感染能力，加重炎症反应，机体的抵抗力减弱，对血管内皮伤害加重，同样也会造成切口不容易愈合，提高了继发全身的感染发生率，加重患者病情，显著提高患者围术期并发症发生率与死亡率。因此，不仅在术前要严格控制患者血糖水平，而且在围术期更要加强患者血糖水平的控制。

此外，长时间心肺转流会对血液成分造成损害、炎症因子的过度释放等对机体产生不利影响，因此体外循环时间过长会增加患者围术期并发症的发生率，体外循环时间的延长不仅说明手术操作时间久，也可能会出现心脏功能失代偿引起体外循环脱离困难，从而增加了低心排出量发生率。这就提示医疗工作者在行体外循环心脏手术时应在保障机体安全的前提下尽量缩短患者的体外循环时间与主动脉阻断时间，同时术中要加强心肌的保护，维持较高的术中灌注压与较高的术后平均动脉压，尽最大可能降低体外循环对机体的损伤，最终达到减小围术期并发症的发生率。同时，积极寻找引起术中出血的因素，充分止血，术后尽量补充凝血因子，以减少患者的输血量。

综上所述，在体外循环下心脏手术治疗中，对患者围术期并发症的预防重点是戒烟，控制血糖水平，术中在保障机体安全前提下尽量缩短体外循环时间、减少输血量等。

[1]Zhang T,Jiang S,Gao C,et al.Effect of subzero-balanced ultrafiltration on lung gas exchange capacity after cardiopulmonary bypass in adult patients with heart valve disease[J].The Heart Surgery Forum,2011,14(1):22-27.

[2]王晓凑,薛庆华,晏馥霞.体外循环下心脏手术肺保护策略[J].国际麻醉学与复苏杂志(ISTIC),2011,32(5):617-621.

[3]李俊,王俊东,李庄,等.4例同期体外循环心脏手术和胸壁畸形矫治术[J].重庆医学,2012,41(25):2679-2680.

[4]曹明英,姚朱华,周馨,等.非心脏科住院患者发生急性心肌梗死的因素分析及预后[J].中华医学杂志,2013,93(19):1463-1468.

[5]Ott E,Bange FC,Sohr D,et al.Risk factors associated with surgical site infections following vascular surgery at a German university hospital[J].Epidemiology and Infection,2012,1(1):1-7.

[6]曹林英,苏琼.体外循环术后患者的护理危机管理[J].重庆医学,2013,42(18):2176-2178.

[7]林高翔,庞宏宣,张文斌,等.依托咪酯,丙泊酚对体外循环心脏直视手术患者血流动力学影响的比较[J].重庆医学,2011,40(25): 2520-2522.

[8]Ferraris VA,Brown JR,Despotis GJ,et al.2011 update to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines[J].The Annals of Thoracic Surgery,2011,91(3):944-982.

[9]Kalmovich B,Bar-Dayan Y,Boaz M,et al.Continuous glucose monitoring in patients undergoing cardiac surgery[J].Diabetes Technology&Therapeutics,2012,14(3):232-238.

[10]杨文红,师尚泽,张航,等.体外循环下心脏手术后早期死亡原因分析[J].昆明医学院学报,2009,30(1):136.

[11]Pino CJ,Lou L,Smith PL,et al.A selective cytopheretic inhibitory device for use during cardiopulmonary bypass surgery[J].Perfusion,2012,27(4):311-319.

[12]Thunberg CA,Gaitan BD,Grewal A,et al.Pulmonary hypertension in Ppatients undergoing cardiac surgery:pathophysiology,perioperative management,and outcomes[J].Journal of Cardiothoracic and VascularAnesthesia,2013,27(3):551-572.

[13]梁毅,姜海明,叶红雨.盐酸氨溴索在老年人胸部手术围术期的肺保护作用[J].中华老年医学杂志,2012,31(6):498-499.

[14]陈定柱,张奕,朱元佑,等.老年患者体外循环心脏手术后发生并发症的风险分析[J].中华老年医学杂志,2013,32(4):386-389.

[15]Uzun A,Yener AÜ,Kocabeyoglu S,et al.Effects of pleural opening on respiratory function tests in cardiac surgery:a prospective study [J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2013,17(17):2310-2317.

[16]申聪玉,赵锦宁,钟泰迪.体外循环心脏手术患者围手术期大量出血的危险因素分析[J].中华医学杂志,2012,92(5):316-319.

Related factors for complications during the perioperative period in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation.

GENG Yu-liu,ZHANG Bao-you,LI An,WANG Teng-fei.Department of Cardiothoracic Surgery,General Hospital of Wanbei Coal Group,Suzhou 234000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo explore the related factors for complications during the perioperative period in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation.MethodsThe clinical data of 120 adult patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation were collected.The related factors of complications during the perioperative period were analyzed by univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results(1)The operative mortality rate was 1.7%(2/120),and the postoperative complication rate was 31.7%(38/120);(2)There were significant differences between the group with complications and the group without complications in smoking, hyperglycemia,time of cardiopulmonary bypass≥2 h,time of aortic cross clamping≥90 min,and blood transfusion volume≥2 000 ml(P＜0.05);(3)Multivariate Logistic regression analysis revealed that the risk factors for complications in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation were smoking,hyperglycemia,time of cardiopulmonary bypass≥2 h,and blood transfusion volume≥2 000 ml during the perioperative period(OR＞1,P＜0.05).ConclusionThe smoking and hyperglycemia before operation,time of cardiopulmonary bypass≥2 h and blood transfusion volume≥2 000 ml during operation are significant risk factors for complications in adult patients after cardiac surgery with extracorporeal circulation during the perioperative period.

Extracorporeal circulation;Cardiac surgery;Perioperative complications;Related factors

R654.1

A

1003—6350（2014）21—3153—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1238

2014-04-04)

耿玉六。E-mail：jfoiwfjkewqrf@163.com