张爱琴,王轶,朱菊华,陆怡雯

(上海市第七人民医院心内科,上海200137)

·技术与方法·

特制背心配合早期活动方案预防起搏器植入术后患者上肢深静脉血栓的效果

张爱琴,王轶,朱菊华,陆怡雯

(上海市第七人民医院心内科,上海200137)

目的 探讨特制背心配合早期活动方案预防心脏永久起搏器植入术后上肢深静脉血栓(upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)的效果及对电极安全的影响。方法 2011年8月至2014年3月,在上海市第七人民医院心内科行心脏永久起搏器植入手术的患者150例,按随机数字表法分为3组,实验1组、实验2组、对照组各50例。实验1组术后穿特制背心,遵循早期活动方案活动;实验2组采用起搏器植入术后护理常规,术后增加穿特制背心,72 h后下床活动;对照组采用起搏器植入术后护理常规,不穿背心,72 h后下床活动。评价并比较3组患者UEDVT及电极脱位发生率的差异。结果 3组患者UEDVT发生率的差异有统计学意义(P＜0．05),其中实验1组的发生率最低;3组患者均未发生电极脱位。结论 特制背心配合早期活动方案能有效降低UEDVT的发生率,且并不增加电极脱位发生率,值得在临床推广应用。

心脏起搏器;特制背心;早期活动方案;上肢深静脉血栓;预防

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):74-76]

人工心脏起搏器在提升心血管患者生活质量和预防心源性猝死方面的临床应用价值已被充分肯定。作为一种有创的治疗手段,术后上肢深静脉血栓(upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)的发生率约占14%～23%[1],其中90%发生在术后早期[2],且UEDVT的路径接近肺循环,较下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)有着更高的风险,一旦形成,即使经过正规的抗凝治疗,急性深静脉血栓后综合征(postthrombotic syndrome,PTS)的发生率仍高达30%～50%[3],严重影响疗效,甚至导致肺栓塞而危及患者

生命。因此,UEDVT的早期预防已经越来越受到临床的关注[1,4]。2011年8月起,上海市第七人民医院对起搏器植入术后患者在使用特制背心(国家实用新型专利:201020119587．5)保护的前提下实施早期活动方案,以预防UEDVT的发生,效果良好,现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 2011年8月至2014年3月,在上海市第七人民医院心内科行心脏永久起搏器植入手术的患者150例,按随机数字表法分为3组,实验1组、实验2组、对照组各50例。纳入标准:(1)符合2008年美国心脏病学会/美国心脏协会心脏永久起搏器植入术Ⅰ类或Ⅱa类适应证的患者;(2)所有患者均经锁骨下静脉途径植入心脏永久起搏器,年龄50～80岁、性别不限;(3)自愿参与此项研究。排除标准:(1)术前卧床时间≥1个月;(2)有深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)病史;(3)有肥胖症、恶性肿瘤、孕期、长期激素治疗史;(4)术前血D-二聚体检测指标＞0．5 mg/L;(5)有心理、精神疾病,无法沟通或依从性差,不予配合者;(5)不符合纳入标准者。3组患者性别、年龄及体质量比较,差异均无统计学意义(均P＞0．05),具有可比性,见表1。

1．2 方法

1．2．1 分组安排 实验1组:术后即穿特制背心,压力垫压迫囊袋局部6 h,遵循早期活动方案,3 h起循序渐进增加活动量,24 h下床,72 h内避免过度向前弯腰;穿特制心7 d;实验2组:按起搏器植入术后护理常规,术后增加穿特制背心,压力垫压迫囊袋局部、平卧6 h,6～12 h后可取左侧30°卧位或30°半卧位,72 h内术侧肢体制动、绝对卧床,72 h下床活动;穿特制背心7 d;对照组:按起搏器植入术后护理常规,不穿特制背心,术后沙袋压迫囊袋局部、平卧6 h,6～12 h后可取左侧30°卧位或30°半卧位, 72 h内术侧肢体制动、绝对卧床,72 h后下床活动。

1．2．2 特制背心的设计 (1)弹性面料:妥善固定起搏发生器,防止其移位牵拉电极;弹性面料逐级加压,活动后形成上肢压力梯度,促进术侧上肢静脉回流;(2)开环设计:根据患者手臂周径调节开环大小,活动后形成有效压力梯度,增加术侧上肢血流速度; (3)限动设计:根据循序渐进活动幅度,调整受限范围,防止术侧肢体大幅活动牵拉电极;(4)热塑材料的压力垫:适当加热定型、冷却后塑型良好,确保囊袋受力均匀,妥善固定起搏系统;(5)内袋定位设计:准确定位压力垫,防止其移位。

1．2．3 术后早期活动方案 实验1组患者术后在特制背心保护下按照本研究组设计的早期活动方案进行活动,该方案从术后3 h起实施:(1)术后3 h,术侧肢体用力握拳5～10次,持续3 s/次,屈、伸肘关节,腕关节旋前、旋后运动,持续5 min;(2)术后6 h,术侧上肢外展30°内收,前屈抬高30°,每个动作持续10次,交替进行,持续5 min,3 h/次;(3)术后12 h,术侧上肢外展60°内收、前屈抬高60°;(4)术后24 h,床边站立,术侧上肢外展90°内收、前屈抬高90°; (5)24 h后下床行走,3 d内避免过度向前弯腰; (6)术后第4天,术侧上肢后伸30°～45°运动;(7)术后第5天,术侧肩关节旋肩运动:患者呈站立位,上肢自然下垂,术侧肩关节旋前,再旋后;(8)术后第6天,攀岩运动:面对墙壁,将术侧上肢手指放于墙壁,逐渐向上爬至齐眉;(9)术后第7天,绕头运动:患者呈站立位,术侧上肢抬起,从同侧耳部,逐渐在枕后摸向对侧。早期活动按照循序渐进原则,进行3～6次/d,5～10 min/次。

1．2．4 护士培训 制定早期活动方案,由研究者统一培训心内科监护室注册护士10名,包括起搏器植入术后护理常规,特制背心的穿脱方法、使用注意事项,早期活动方案的执行要点,随机分组方法,各组护理方法,术后活动方案的督促、执行,评估、观察、评价记录内容等。经统一考核合格,方可进行研究项目的观察评估。研究期间患者并发UEDVT或电极脱位,立即终止早期活动方案,根据医嘱给予抗栓治疗或重新电极定位等处理措施。

1．3 评价指标 观察并比较3组患者术后7 d内UEDVT及电极脱位的发生率。(1)UEDVT:以彩色血流和频谱多普勒超声检查、D-二聚体水平、临床症状综合判断。①术后7 d彩色血流和频谱多普勒超声检查结果见血流淤滞或血栓形成;②术后7 d血D-二聚体检测值＞0．5 mg/L;③临床表现,术后7 d内术侧上肢出现肿胀、疼痛、肤色变深。(2)电极脱位:以连续心电监护、心电图(electrocardiogram, ECG)报告、起搏器程控结果、X线正侧位胸片报告、临床症状综合判断。①术后7 d内连续心电监护,心电监护出现持续不起搏或间歇不起搏;②术后1、7 d ECG报告出现起搏夺获丧失或感知不良;③术后1、7 d起搏器程控起搏阈值升高到术中测得值的3～5倍,阻抗降低,感知不良;④术后1、7 d X线正侧位胸片报告电极在心腔中移位,或从右心室移到右心房或腔静脉;⑤术后7 d内出现头晕、黑矇、晕厥等症状。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件,计量资料以¯x±s表示,采用t检验、χ2检验、方差分析,以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

3组患者UEDVT发生率的差异有统计学意义(P＜0．05,表2);3组患者均未发生电极脱位。

表2 3组患者UEDVT发生率的比较

3 讨论

血管内皮损伤、血液高凝状态、静脉血流缓慢是DVT形成的三大高危因素:心脏永久起搏器植入术后,静脉穿刺、电极导线植入,术侧上肢血管内皮细胞损伤;手术创伤引起血小板聚集能力增强,纤维蛋白溶解能力下降,血液呈高凝状态;术后长时间卧床,术侧肢体制动,医源性地限制活动使肌肉丧失收缩能力,“肌泵”功能严重障碍,静脉血流缓慢,血液淤滞,导致心脏永久起搏器植入术后UEDVT的形成风险增加。美国胸内科医师协会推荐DVT非药物预防措施包括早期活动、使用弹力袜或间歇充气加压装置[5]。早期活动能促进体液循环,改善肢体血流淤滞,但是目前在起搏器植入术后UEDVT预防中未见到相关规范成熟的方法。究其原因,主要是早期活动有引起电极脱位的风险,我国要求患者术侧肢体制动、绝对卧床3 d。有研究[6]指出,术后制动时间＞72 h发生DVT的危险度会增加10倍,然而大多UEDVT无临床症状或症状轻微,有症状者仅占1%～3%[3],导致UEDVT虽然有危及生命的危害,但易被临床忽视。本研究3组患者术后7 d内共有16例出现不同程度的UEDVT,但无一例出现临床症状,与文献报道相似。杨俊娟等[1]提出,心脏起搏器植入术后在避免电极脱位的情况下,应及早让患者活动术侧上肢,预防UEDVT的形成。为解决早期活动和电极脱位这对矛盾,Miracapillo等[7]用弹性绷带固定患者术侧肩关节,患者术后3 h下床活动;张秋霞等[8]用弹力绷带十字加压固定患者术肢及胸壁,患者术后12 h下床,24 h适当活动术肢,未发生电极脱位。但是弹性绷带的固定存在操作繁琐,固定过于拘束,压迫点容易移位,患者舒适度差等不足,且对早期活动时间、活动范围和活动量等的界定不明确,未受到推广应用。穿弹力袜早期下床活动预防下肢DVT被广大临床医生所推崇。本研究将这一成果运用拓展到起搏器植入术后患者中,开发出起搏器植入术后特制背心。对实验1组患者在特制背心保护的前提下实施早期活动方案,UEDVT的总体发生率与实验2组、对照组相比,差异有统计学意义(均P＜0．01)。实验1组1例发生的UEDVT患者可能与其高龄(80岁)、高血压、高脂血症等基础疾病有关。3组患者均未发生电极脱位,说明特制背心配合早期活动方案能有效降低UEDVT的发生率,且不增加电极脱位的发生率。

[1]杨俊娟,丁燕生,周菁,等．心脏永久起搏器置入术后上肢深静脉血栓的发生率及治疗经验[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(5):411-413．

[2]Klein P,Shacham N,Levinger U．Upper extremity deep venous thrombosis after prolonged air travel in a patient with a permanent pacemaker[J]．Mayo Clin Proc,2009, 84(2):208．

[3]陈跃鑫,刘昌伟,倪冷．深静脉血栓后综合征——困惑与探索[J]．中华外科杂志,2012,50(8):684-687．

[4]Piazza G,Goldhaber S．Physician alerts to prevent venous thromboembolism[J]．J Thromb Thrombolysis,2010,30 (1):1-6．

[5]刘云,肖增明．急性脊髓损伤后深静脉血栓的预防及相关研究进展[J]．中国脊柱脊髓杂志,2012,22(12):1124-1128．

[6]段霞,龚美芳,朱蓓蓓,等．心脏起搏器术后深静脉血栓形成的危险因素及预防研究进展[J]．中华现代护理杂志, 2012,18(10):1227-1230．

[7]Miracapillo G,Costoli A,Addonisio L,et al．Early mobilization after pacemaker implantation[J]．J Cardiovascular Med,2006,7(13):197-200．

[8]张秋霞,曾燕,黄淑萍,等．不同护理方法对降低起搏器置入术后并发症的影响[J]．护理研究,2008,22(11):2949-2950．

(本文编辑:沈园园)

Application of Special Designed Vest Corporate Early Stage Activity in Prevention of Upper Extremity Deep Venous Thrombosis after Patients having Cardiac Pacemaker Implantation

Zhang Aiqin,Wang Yi,Zhu Juhua,Lu Yiwen(Department of Cardiology,7th People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China)

Wang Yi,E-mail:zhang-stell＠163．com

Objective To discuss the effect of special designed vest in corporate early stage activity in prevention upper extremity deep venous thrombosis(UEDVT)after patients had cardiac pacemaker implantation and its influence of electrode security．Methods Totally 150 patients with cardiac pacemaker implantation were selected and randomly divided into experimental Group 1,experimental Group 2 and control group with 50 cases in each group．Patients in Group 1 weared the special designed vest after the implantation;those in Group 2 were treated with conventional nursing after the implantation,and also weared the special designed vest,and can ambulate after 72 hours;those in the control group were treated with conventional nursing after the implantation without wearing the vest,and can ambulate after 72 hours．Then compare the difference in the incidence rate of the UEDVT and the electrode dislocation between the 3 groups．Results There was statistical significance of UEDVT incidence rate between 3 groups(all P＜0．05),and the Group 1 had the lowest incidence of UEDVT．Furthermore,no group had electrode dislocation．Conclusion The special designed vest gives assistance in the early activity program which can effectively reduce the UEDVT incidence rate and ensure the safety of the electrode,and it’s worthwhile for clinical trial．

cardiac pacemaker;special designed vest;early activity program;upper extremity deep venous thrombosis(UEDVT);prevention

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．025

R473．5

A

1008-9993(2014)22-0074-03

2014-04-10

2014-08-23

上海市浦东新区卫生局卫生科技项目(PW2011A-11);上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养项目(PWRD2012-01)

张爱琴,本科,副主任护师,主要从事临床护理及管理工作

王轶,E-mail:zhang-stell＠163．com