李 宁 李海涛△ 葛庆峰 李 鑫

256层螺旋CT冠脉成像诊断冠脉狭窄病变的临床价值

李 宁1李海涛1△葛庆峰1李 鑫2

目的 评价256层螺旋CT冠脉成像（CTA）诊断及分级评价冠心病的临床应用价值。方法分析256层螺旋CTA和选择性冠脉造影术（CAG）检查的疑似或已确诊冠心病的101例患者资料。基于分血管节段后，共计1 313段血管被评估。以CAG为金标准，评价CTA诊断冠心病（冠脉存在狭窄程度≥50%病变节段）的准确性；再分析CTA诊断冠脉分级评价（轻度狭窄：＜50%；中度狭窄：50%～75%；重度狭窄：76%～100%，包括完全闭塞）的准确性。结果256层螺旋CTA诊断冠心病的灵敏度为94.87%、特异度为52.17%、阳性预测值为87.06%、阴性预测值为75.00%。256层螺旋CTA分级评价冠脉狭窄程度的准确性：轻度、中度、重度狭窄的灵敏度分别为44.23%、40.00%、51.77%。结论256层螺旋CTA判断冠脉狭窄程度能力仍显不足，但可作为可疑冠心病患者的筛查手段或低危冠心病患者的复查手段。

体层摄影术，螺旋计算机；冠状血管；冠状血管造影术；血管造影术；冠状动脉疾病；256层螺旋CT

选择性冠脉造影术（CAG）是冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）诊断的“金标准”，然而CAG为有创检查，越来越多的研究者认识到CAG可能损伤血管内膜，对疑似冠心病的低危患者进行CAG检查势必会使其承担不必要的风险。多层螺旋CT问世以来发展迅速，已成为一种无创、便捷、相对经济的冠心病检查方法。256层螺旋CT进入我国仅3年，目前国内外关于256层螺旋CT冠脉成像（CTA）与CAG对比评价冠脉狭窄的量化分析（冠脉分级评价）研究尚少。本研究以CAG检查为金标准，评价256层螺旋CTA诊断冠心病的准确性，旨在为冠心病的评估提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年6月—2013年2月于我院心内科住院治疗并接受CAG检查的患者1 226例，其中行256层螺旋CTA检查者118例。排除标准：冠状动脉支架术后，冠状动脉搭桥术后，同时接受两种检查的时间＞30 d者，两种检查的间隔时间段内发生心肌梗死，CTA检查对冠脉任意的血管支完全显示不清，CAG无法造影冠脉的全部血管支。按照排除标准，共排除17例患者。最终纳入本研究共计101例患者，其中男74例，女27例，年龄为34～77岁，平均（57.5± 8.9）岁。CTA与CAG检查间隔时间平均（5.5±3.7）d。

1.2 方法

1.2.1 CTA检查 应用Philips Brilliance 256层螺旋CT（iCT），双筒高压注射器，采用回顾性心电门控心脏扫描模式，对比剂采用碘普罗胺（370 mgI/mL），以5.0～5.5 mL/s注射65～85 mL，对比剂注射完毕后随即同速率注射生理盐水30 mL。使用对比剂跟踪触发技术，设于气管分叉处降主动脉为触发点，阈值为110 Hu，扫描范围从气管分叉下1 cm至心脏膈面下1 cm。扫描参数：机架转速0.27 s/周，使用128× 0.625 mm的探测器（层数×准直器宽度），重建层厚0.9 mm，间距0.45 mm，扫描时嘱患者屏气，扫描时间为3～5 s。扫描前常规给予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。筛选图像最佳者图像重建。2位放射科医师在事先未知晓CAG检查结果的情况下分别进行图像重建与图像分析，并进行冠脉评价。

1.2.2 CAG检查 由心内科心导管专业医师操作，造影设备为西门子Artis Zee Ceiling数字减影机。患者仰卧于手术台，常规选择右侧桡动脉，双侧腹股沟区消毒，采用Judkins法首选右侧桡动脉入路（桡动脉穿刺困难或鞘管置入困难者改行股动脉入路），穿刺成功后经鞘管送入造影导管至左、右冠状动脉开口处注入造影剂，行多角度、多体位投照。造影结果由2位医师商定评价，诊断前医师不知道冠脉CTA的诊断结果。

1.2.3 冠状动脉的评价 （1）冠状动脉狭窄程度的测量方法。对于CAG及256层螺旋CTA显示冠状动脉狭窄时均采用国际上通用的目测直径法，计算狭窄百分比（%）=（D-d）/D× 100%，D为狭窄部位两端正常血管直径，d为狭窄部位最狭窄处直径。冠状动脉狭窄的分级标准：0级为无狭窄，1级为轻度狭窄（＜50%），2级为中度狭窄（50%～75%），3级为重度狭窄（76%～100%，包括完全闭塞）。（2）冠状动脉分段方法。冠状动脉血管按照美国心脏协会（AHA）的冠状动脉分段法分为15段进行分析评估[1]，国人冠状动脉大部分为右侧优势型，通常没有由回旋支延伸向后的第14（后侧支）、15（后降支）段，故本研究未将第14、15段纳入评估。（3）以患者冠脉分段中血管段狭窄程度≥50%为阳性，诊断为冠心病，＜50%为阴性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据分析。以CAG为金标准，评价256层螺旋CTA诊断冠心病及冠脉分级狭窄程度的准确性。分别计算其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率。对CTA与CAG检查诊断冠心病结果的一致性进行Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 256层螺旋CTA诊断冠心病的准确性 256层螺旋CTA诊断冠心病的灵敏度为94.87%，特异度为52.17%，阳性预测值为87.06%，阴性预测值为75.00%，符合率为85.15%，Kappa值为0.527（P＜0.001），见表1。

Table 1 Results of coronary artery stenosis determined by 256-slice CTA and CAG表1256层螺旋CTA与CAG诊断冠心病的试验结果 （例）

2.2 256层螺旋CTA分级评价冠脉血管节段的准确性 101例患者共有1 313段血管节段被检测。256层螺旋CTA在评价冠脉狭窄程度时，各分级均出现较多高估或低估的冠脉血管段，见图1、表2。256层螺旋CTA分级诊断冠脉狭窄程度的阴性预测值较高，但诊断轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄的灵敏度均较低，见表3。

Table 2 Comparison of stenosis severity determined by 256-slice CTA and CAG表2256层螺旋CTA与CAG分级评价狭窄程度结果比较 （血管节段）

Table 3 The values of diagnostic accuracy of 256-slice and CAG for detecting the degree of coronary artery stenosis表3256层螺旋CTA与CAG分级评价冠心病狭窄程度的诊断试验指标 （%）

3 讨论

3.1 256层螺旋CTA诊断冠脉狭窄程度的分级评价 Leber等[2]对55例患者的冠状动脉进行Siemens 64层螺旋CT血管成像，扫描参数为扫描层厚0.6 mm，机架旋转时间0.33 s/周，与CAG对比评价其准确性，结果显示冠状动脉轻、中、重度狭窄的灵敏度分别为79%、73%、80%，各分级的灵敏度均高于本研究结果。而本研究中轻、中、重度狭窄的阴性预测值都非常高，与Leber等结果相似。可见256层螺旋CTA的优势是其时间分辨率，但图像质量可能被其略大的扫描层厚和较大的重建层厚（重建层厚0.9 mm，间距0.45 mm）所削弱。再者，本研究中所有入选对象均采取较严格的心率控制，心率＞70次/min的患者进行冠脉CTA 60 min前口服倍他乐克50 mg，CT扫描时平均心率（62±13）次/min。因256层螺旋CTA有更短的时间分辨率，无需心率控制，这可能抵消了大部分CT图像质量在时间分辨率上的优势。分级评价中高阴性预测值可使部分低危患者避免进一步进行有创性检查，但较低的灵敏度表明256层螺旋CTA较难精确地判断冠脉某一段血管的狭窄程度。

3.2 256层螺旋CTA诊断冠心病的评价 Chao等[3]报道CTA诊断冠心病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.8%、50.0%、92.4%和87.5%。孙宏亮等[4]报道上述指标分别为98.8%、54.5%、94.2%和85.7%。本研究结果与上述研究相比灵敏度和特异度基本一致，但阳性预测值和阴性预测值略低。冠脉CTA诊断冠心病的高灵敏度证实冠脉CTA更适合于可疑冠心病患者的筛查或低危冠心病患者的复查。

3.3 256层螺旋CTA评价冠脉狭窄程度准确性的影响因素 精确量化固然对临床医生判断患者病情有重要意义，但与“金标准”CAG对比仍然不尽人意。分级评价冠脉CTA灵敏度、阳性预测值较低，考虑原因可能主要仍是技术层面的问题。与CAG比较，冠脉CTA的空间分辨率像素值为0.3～0.5 mm，而CAG的分辨率为0.16 mm，仍存在较大差距。CT的图像质量与多个因素有关。多层螺旋CT在扫描时的各个参数决定其时间分辨率和空间分辨率的大小[5]。影响冠脉CTA不能正确评估冠脉病变情况较多：当血管壁上出现条束状钙化时，将直接影响该部位冠状动脉管腔的显示和狭窄程度的定量分析[6]。此外，尚存在分叉处开口病变无法清楚显示，慢性完全性闭塞病变冠脉CTA不易判断，过快心率及心率变化[7]的影响等。报告医师评测狭窄程度时存在主观性差异。有研究报道临床医师用目测法对冠脉狭窄程度的视觉估计一致性差异为20%[8]。分血管节段判断狭窄程度必须精确定位，但在实际操作中放射或心内科医师对处在近、中或中、远节段可能没有做到精确定位或不易做到精确的解剖定位。再者，偏细化狭窄程度分级使冠脉CTA判断的相当一部分血管段落入金标准狭窄程度之外。而且，评价者对评估血管段狭窄程度的临床意义侧重不同：心内科医师更关注≥50%的病变，常对＜30%狭窄不予报告。此外，尾数偏好也影响着冠脉狭窄评估。洪德志等[9]分析了日常血压记录和尾数偏好，发现临床医师测量血压时记录血压值以“0”为尾数的人高达60%，同样情况也存在于冠脉狭窄程度的评估。如血管的狭窄程度≥45%，但尚不及50%，医师会偏向诊断狭窄程度达50%。

3.4 256层螺旋CT存在的优势及临床意义 冠脉CTA诊断冠心病的高灵敏度表明256层螺旋CTA有较低的漏诊率，可作为可疑冠心病患者筛查手段或低危冠心病患者的复查手段。另外，CAG检查不能评价血管壁的结构改变，只能显示血管腔内的病变，而CTA可显示血管壁的粥样硬化斑块，对血管壁的正性重构更容易检出[6]。256层比64层螺旋CT存在较多优势：一般无需控制心率，扫描时间短，增加了患者检查时的舒适性，且成像失败率低。但灵敏度偏低限制了其在临床的应用。因此应优化扫描参数，平衡患者各方利益（心率过快可口服β受体阻滞剂），并加强放射科医师的培训。

Figure 1 The images of 256-slice CTA and CAG of two patients图1 2例患者的256层螺旋CTA与CAG图像

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（2013-05-30收稿 2013-09-26修回）

（本文编辑 李鹏）

The Clinical Value of Coronary Artery Stenosis Diagnosed by 256-Slice Computed Tomographic Angiography

LI Ning1,LI Haitao1,GE Qingfeng1,LI Xin2
1 Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Hebei Union University,Hebei Tangshan 063000,China；2 Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Hebei Union University

Objective To evaluate and analyze the diagnostic accuracy of 256-slice computed topographic angiography(CTA)and coronary angiography(CAG)in patients with coronary artery disease(CAD).MethodsOne hundred and one patients(suspected CAD and confirmed CAD with re-examination)underwent the 256-slice CTA and CAG were included in this study.The coronary artery imaging data of 101 patients were retrospectively collected and analyzed.Calculations for accuracy were conducted on a segmental basis.A total of 1 313 comparable segments were evaluated.The accuracy of 256-slice CTA was evaluated in the diagnosis of moderate and severe stenosis of coronary artery（stenosis in segments of coronary artery≥50%).The values for diagnostic accuracy of 256-slice CTA were analyzed,including mild stenosis:＜50%, moderate stenosis:50%～75%,severe stenosis:76%～100%and complete occlusion.ResultsThe sensitivity of 256-slice CTA for diagnostic accuracy to coronary heart disease was 94.87%,and the speci fi city was 52.17%.The positive predictive value was 87.06%and the negative predictive value was 75.00%.The accuracy rates of 256-slice CTA for evaluating the coronary artery stenosis were:mild stenosis(44.23%),moderate stenosis(44.23%),severe stenosis(40.00%)and total occlusion of coronary artery(51.77%),respectively.ConclusionThe diagnostic value of 256-slice CTA for the degree of coronary artery stenosis is insufficient,which can be used as a potential alternative screening examination to detect coronary artery stenosis in suspected patients and a method of re-examination in low risk patients with CAD.

tomography,spiral computed；coronary vessels；coronary angiography；angiography；coronary artery disease；256-slice computed tomography

R543.1，R445.3

A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.008

1河北联合大学附属医院心血管内科（邮编063000），2放射科

△通讯作者 E-mail：lihaitaopro@sina.com